Диагностика преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Козлов, Павел Станиславович

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Козлов, Павел Станиславович

Глава 1. Этиология, патофизиология блокады левой ножки пучка Гиса, методы неинвазивной диагностики (обзор литературы).

1.1. Эпидемиология, этиология и патофизиология блокады левой ножки пучка Гиса.

1.2. Полная блокада левой ножки пучка Гиса и ИБС.

1.3. Возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса при нагрузочных тестах.

1.4. Прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса.

1.5. Возможности методов неинвазивной диагностики преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

1.5.1. Радиоизотопные методы исследования перфузии миокарда.

1.5.2. Использование стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой для диагностики ишемии миокарда.

1.5.2.1. Количественные методы оценки нарушений сократимости миокарда.

Глава 2. Материал и методы

2.1. Характеристика пациентов и разделение их на группы.

2.2. Методы обследования.

2.3. Методы статистической обработки.

Глава 3. Оценка клинико - функционального состояния больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (результаты исследования)

3.1. Анализ клинической картины течения заболевания у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и данных коронарографии.

3.2. Оценка функционального состояния сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

3.2.1. Анализ эхокардиографических показателей сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

3.2.2. Систолическая функция миокарда левого желудочка у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

3.3. Оценка клинико - функционального состояния больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3.3.1. Анализ клинических критериев преходящей ишемии и функциональных показателей при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3.3.2. Анализ систолической функции миокарда левого и правого желудочков у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса после физической нагрузки.

3.3.2.1. Оценка глобальной систолической функции левого желудочка у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса после физической нагрузки.

3.3.2.2. Визуальная оценка регионарной систолической функции левого желудочка у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса после физической нагрузки.

3.3.2.2.1. Оценка нарушений регионарной сократимости в зоне кровоснабжения передней межжелудочковой ветви и точность диагностики ее поражения

3.3.2.2.2. Оценка нарушений регионарной сократимости.в зоне кровоснабжения огибающей ветви и точность диагностики ее поражения

3.3.2.2.3. Оценка нарушений регионарной сократимости в зоне кровоснабжения правой коронарной артерии и точность диагностики ее поражения

Глава 4. Анализ количественных показателей нарушений сократимости и оценка деформации и скорости деформации миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (результаты исследования).

4.1. Количественная оценка регионарной систолической функции у больных ПБЛНПГ при поражении передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

4.2. Количественная оценка регионарной систолической функции у больных ПБЛНПГ при поражении огибающей ветви левой коронарной артерии.

4.3. Количественная оценка регионарной систолической функции у больных ПБЛНПГ при поражении правой коронарной артерии.

4.4 Определение риска поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с помощью уравнения логистической регре-сии.

Глава 5. Обсуждение результатов.

Рекомендованный список диссертаций по специальности «Кардиология», 14.01.05 шифр ВАК

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Диагностика преходящей ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса»

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной смертности и представляют важную медико-социальную проблему. Формирование блокады левой ножки пучка Гиса является одним из факторов, влияющих на прогноз течения заболеваний сердца (Hesse В., et al., 2001; Freedman R.A., et al., 1987; Imanishi R., et al., 2006). Прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса было изучено в нескольких исследованиях на большой популяции больных, но данные их противоречивы. Известно, что у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) развитие полной блокады левой ножки пучка Гиса увеличивает смертность (Koga Y. et al., 1993; Xiao H.B. et al., 1996; Shamim W. et al.; 1999; Baldasseroni S. et al., 2002).

Полная блокада левой ножки пучка Гиса может быть вызвана любым структурным заболеванием сердца, однако наибольшие трудности вызывает диагностика, а также стратификация риска ИБС в данной группе пациентов. С учетом различного прогностического значения, тактики ведения пациентов при различных нозологических формах с одной стороны, и достаточно большую частоту стенозирующего коронарного атеросклероза с другой, важным представляется определить, ассоциирована ли полная блокада левой ножки пучка Гиса у данного пациента с ИБС или другим структурным заболеванием сердца (Geleijnse M.L. et al., 2000).

Во Фремингемском исследовании наличие полной блокады левой ножки пучка Гиса наиболее часто ассоциировалось с ишемической болезнью сердца, стенозами коронарных артерий и значительно более высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний (Schneider J.F., et al., 1983). В работах М. Ellestad et al., (1980), Т.А. Grady et al., (1998) было показано, что возникновение полной блокады левой ножки пучка Гиса может быть признаком распространенного тяжелого атеросклеротического поражения коронарных артерий. Однако, Д.М. Аронов и В.П. Лупанов (2002) считают, что формирование транзиторной блокады левой ножки пучка Гиса во время теста с физической нагрузкой встречается крайне редко и не всегда связано с ишемией миокарда, а может быть отражением кардиосклероза любого генеза.

Выбор неинвазивных диагностических методик для выявления ишемии миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса ограничен. Общепризнано, что рутинные электрокардиографические нагрузочные тесты у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса неинформативны и не рекомендованы для диагностики ИБС. В настоящее время методом выбора для неинвазивной диагностики ишемии у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса признана перфузионная сцинтиграфия миокарда с вазоди-лататорами (Gibbons R.J., et al., 2002). Однако, при высокой чувствительности, специфичность метода ограничена возникновением «дефектов перфузии» в межжелудочковой перегородке у пациентов без значимого поражения КА (Biagini Е., et al. 2006; Vigna С., et al., 2006). Лучевая нагрузка на пациента и врача, особенно с учетом повторных исследований, высокая стоимость исследования, большая длительность процедуры и необходимость специально оборудованного помещения также препятствуют широкому использованию метода (Marwick Т.Н., 2003). Известно, что асинхронизм и гипокинезия межжелудочковой перегородки, вызываемые блокадой левой ножки пучка Гиса, затрудняют анализ изображений при проведении стресс-эхокардиографии (Mairesse G.H., et al., 1995; Geleijnse M.L., et al., 2000, Yanik A., et al., 2000). Ввиду небольшого количества исследований, проведенных до публикации рекомендаций Американской коллегии кардиологов (2002), а также сложности оценки нарушений сократимости межжелудочковой перегородки у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса использование стресс-эхокардиографии (стресс-ЭхоКГ) для выявления преходящей ишемии миокарда экспертами Американской коллегии кардиологов отнесено к классу показаний II В, уровень доказанности С (Gibbons R.J., et al., 2002).

Однако, в последние годы были опубликованы исследования, в которых отмечена высокая специфичность метода стресс-ЭхоКГ с применением фармакологических стресс-агентов при умеренно-высокой чувствительности для диагностики стенотического поражения коронарных артерий (Geleijnse M.L., et al., 2000; Yanik A., et al., 2000). Данных о чувствительности и специфичности метода стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в литературе не найдено.

Субъективность визуальной оценки данных стресс-ЭхоКГ - постоянно критикуемый «недостаток метода» - во многом зависит от уровня подготовки специалистов (Picaño Е., et al., 2001). Использование количественного анализа сократимости миокарда в ряде исследований позволило повысить диагностическую точность стресс-эхокардиографии (Madler C.F., 2003, Прокудина М.Н., 2005). Тем не менее, целесообразность применения данных методов не является общепризнанной ввиду отсутствия единых пороговых значений, большой длительностью получения и обработки данных, а также, по мнению многих экспертов, в связи с отсутствием преимущества по сравнению с традиционной визуальной оценкой (Yuda S., et al., 2004; R.Sicari, 2005). В ряде исследований было отмечено, что количественный анализ сократимости у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса (в режиме тканевой импульсноволновой допплерографии - PW TDI) позволяет повысить точность диагностики ИБС (Hanekom L., et al., 2006, Badran H.M., et al., 2007). Вопрос о значимости количественных показателей сократимости, в том числе деформации миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для выявления преходящей ишемии при проведении стресс-эхоКГ с физической нагрузкой (ФН) остается неизученным.

Разработать методику диагностики преходящей ишемии миокарда и оценки функционального состояния сердца у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для верификации диагноза ишемической болезни сердца.

1. Проанализировать данные анамнеза, клинической картины и структурно-функциональные показатели сердца у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса в состоянии покоя.

2. Оценить клинико-функциональные показатели, систолическую функцию миокарда у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

3. Сопоставить данные клинической картины, эхокардиографического исследования в состоянии покоя и стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и результаты коронароангиографии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

4. Определить пороговые значения показателей регионарной систолической функции миокарда для диагностики поражения магистральных коронарных артерий у пациентов с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

5. Оптимизировать протокол стресс-эхокардиографического исследования с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Метод стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной оценки нарушений регионарной сократимости у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет выявить больных с высоким риском тяжелого поражения коронарных артерий с целью направления их на коронарографию.

Снижение или недостаточный прирост фракции выброса левого желудочка после нагрузки у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса левого желудочка более 40% наблюдается часто в отсутствие стенозов коронарных артерий.

Оценка параметров регионарной и глобальной сократимости, в том числе скоростей движения и деформации миокарда, в сочетании с показателями нагрузочного теста на основе разработанного уравнения логистической регрессии позволяет диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии с высокой точностью.

Доказано, что у большинства больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса и исходной фракцией выброса более 40%, несмотря на отсутствие гемодинамически значимых стенозов в коронарных артериях, отмечается снижение или недостаточный прирост фракции выброса после нагрузки.

Определены количественные критерии диагностически значимых показателей регионарной систолической функции левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием тканевого допплеровского анализа для выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Выявлено, что использование количественной оценки регионарной систолической функции в режиме тканевого допплеровского изображения у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса позволяет повысить диагностическую точность метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Обосновано применение метода стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса для диагностики преходящей ишемии миокарда.

Разработан расширенный протокол проведения стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и использованием визуальной и количественной оценки нарушений сократимости миокарда у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса.

Предложена методика выявления поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии у больных с полной блокадой левой ножки пучка Гиса при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой, дополненной анализом количественных показателей сократимости миокарда.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Результаты исследования и основные положения работы были доложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского Эхокардиографиче-ского клуба (2005, 2010), представлены на 8th International Congress on Coronary Artery Disease (Прага, Чешская Республика, 2009) и на 15th World Congress on Heart Disease (Ванкувер, Канада, 2010). По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ. Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс в ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова (г. Санкт-Петербург), в Покровской больнице Санкт-Петербурга, в Ленинградской областной клинической больнице и в госпитале ГУВД Санкт-Петербурга и Ленинградской области.