Блокада левой ножки пучка неуточненная (I44.7)

БЛНПГ может обусловлена поражением на различных уровнях:

1. поражение левой ножки в стволе пучка Гиса;
2. поражение основного ствола левой ножки до ее разветвления;
3. одновременное поражение передней и задней ветви левой ножки после их выделения из основного ствола левой ножки;
4. поражение левой половины межжелудочковой перегородки с вовлечением в процесс обеих ветвей левой ножки;
5. наличие выраженных диффузных изменений миокарда периферических разветвлений передней и задней ветвей левой ножки.

Несмотря на вышеизложенные варианты, в итоге при БЛНПГ возбуждение не может пройти обычным путем по левой ножке к миокарду левого желудочка - возбуждение проводится необычным путем, что вызывает замедление прохождения возбуждения по желудочкам, о чем свидетельствует уширение комплекса QRS и изменение направления реполяризации в левом желудочке:

Этиология и патогенез

Этиология. Самая частая (77—80% случаев) причина блокады левой ножки пучка Гиса — ИБС и гипертония в отдельности или вместе. На вскрытии обычно находят стенозирующее сужение передней нисходящей, левой огибающей и правой венечных артерий. БЛНПГ могут вызвать и другие заболевания: болезнь аортальных клапанов (особенно аортальный стеноз с кальцификацией), кардиомиопатия, болезни Lenegre, Lev. Редко блокада левой ножки пучка Гиса может быть обусловлена миокардитами разной этиологии, новообразованиями сердца, гиперкалиемией, мышечной дистрофией, исключительно редко она возникает у здоровых людей, по и в этих случаях нельзя категорически исключить какую-либо незамеченную органическую болезнь сердца.

Эпидемиология

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Общая частота блокады левой ножки пучка Гиса около 0,5—2%. В детстве она встречается исключительно редко (0,005%), до 40—50-летнего возраста—редко (0,03—0,013%). В литературе описаны единичные случаи БЛНПГ у мужчин в возрасте от 21 года до 38 лет. В 90% случаев она возникает только после 50 лет и чаще всего (35%) в седьмом десятилетии жизни. В группе больных с ИБС она встречается в 2,4% случаев. БЛНПГ чаще наблюдается у женщин.

При остром инфаркте миокарда БЛНПГ возникает у 1,79—5% больных, чаще с передним инфарктом миокарда и чаще у пожилых.

Клиническая картина

Клиническая картина при блокаде ножек пучка Гиса определяется заболеванием, вызвавшим блокаду, локализацией блокады и состоянием кровообращения.

При аускультации в части случаев выслушивается ослабленный или удлиненный I тон (70% случаев), реже (16%) — его расщепление и расщепление II топа (80%) из-за асинхронной систолы желудочков. При гемодинамических исследованиях у всех больных выявляется нарушение функции левого желудочка, обусловленное основным заболеванием.

Диагностика

ЭКГ- критерии:

Полная блокада: - диагноз БЛНПГ ставится в основном по грудным отведениям

- характерно уширение комплекса QRS до 0,12 с или больше (до 0,15 – 0,17 с и больше). - В левых грудных отведениях V5, V6 уширенный комплекс QRS имеет форму зубца R. На восходящем или нисходящем колене зубца RV5, V6 близ вершины или на его вершине имеется зазубрина. В некоторых случаях вершина зубца RV5, V6 закруглена, уплощена или имеет форму плато. Амплитуда зубца RV5, V6, как правило, не увеличена и иногда даже несколько уменьшена.

- Зубец qV5, V6 при блокаде левой ножки отсутствует. Зубец sV5, 6 также обычно не регистрируется или едва выражен за счет возбуждения миокарда основания сердца. Время активации левого желудочка в этих отведениях увеличено и превышает 0,04 с.

- В правых грудных отведениях V1, V2 обычно регистрируется начальный малый зубец r, за которым следует глубокий и широкий зубец S, или значительно уширенный зубец QS большей, чем в норме, амплитуды. Амплитуда зубцов SV1, V2 или QSV1, V2 в правых грудных отведениях обычно значительно увеличена. Время активации правого желудочка в отведениях V1, V2 в нормальных пределах.

- По мере продвижения от правых к левым грудным отведениям зубец r увеличивается и переходит в начальную часть зубца R в V5, V6. Зубец S, который обычно в отведении V1 меньше по амплитуде, чем в V2, постепенно уменьшается и заменяется конечной частью зубца R в V5, V6. Если в правых грудных отведениях регистрируется зубец QS, то начальный зубец r может появиться только в V3 или даже в V4. Следовательно, изредка при неосложненной блокаде левой ножки наблюдается зубец QS с V1 по V3. Однако к комплексу QRS в отведениях V1–V3 типа QS надо относиться с подозрением, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. В этих случаях должно сохраняться правило: в каждом последующем отведении с V1 по V4 зубец R должен быть больше по амплитуде, чем в предыдущем.

- Переходная зона часто сдвинута к левым грудным отведениям, причем это смещение иногда может быть очень велико (до V6). В таких случаях необходимо снять дополнительные грудные отведения слева – V7 и т.д.

- В неосложненных случаях блокады левой ножки положение сегмента ST и характер зубца Т определяются направлением комплекса QRS. В левых грудных отведениях V5, V6 сегмент ST обычно расположен ниже изолинии с выпуклостью, обращенной вверх, зубец Т отрицательный и неравносторонний. В правых грудных отведениях V1, V2 сегмент ST, как правило, приподнят над изолинией с выпуклостью, обращенной вниз, а зубец Т высокий и положительный. Подъем сегмента ST в правых грудных отведениях при этом может быть весьма значительным без наличия субэпикардиального повреждения. В тех случаях, когда амплитуда зубца RV5, V6 мала, в этих отведениях изредка может быть регистрирован положительный зубец Т. Какие-либо другие изменения зубца Т обычно указывают на наличие «дополнительных» повреждений миокарда.

- Электрическая ось сердца при блокаде левой ножки расположена горизонтально или умеренно отклонена влево. Резкое отклонение электрической оси сердца влево с Ða–30° для изолированной блокады левой ножки нехарактерно.

- Изредка, лишь в 5% случаев, при неосложненной блокаде левой ножки может регистрироваться маленький узкий зубец q в отведениях I и aVL, а в единичных случаях даже в отведениях V5, V6. Тогда ЭКГ в этих отведениях имеет вид qR. Однако к появлению даже небольшого зубца q в I и aVL отведениях и особенно в отведениях V5, V6 нужно относиться с большим подозрением, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. Кроме того, необходимо учитывать чрезвычайно большую редкость появления даже небольшого зубца q при неосложненной блокаде левой ножки.

- при неосложненной блокаде левой ножки в III и aVF отведениях может наблюдаться ЭКГ типа QS с подъемом сегмента ST, который переходит в положительный зубец Т. Следует учитывать, что в этих случаях отсутствует зубец q во II стандартном отведении, и в этом отведении не регистрируется ЭКГ типа QS. Электрическая систола желудочков (QT) при блокаде левой ножки удлинена и превышает нормативы.

При неполной блокаде левой ножки ЭКГ по форме напоминает полную блокаду этой ножки. Однако ширина комплекса QRS при этом меньше 0,12 с и составляет 0,10 – 0,12 с.

Время активации левого желудочка в левых грудных отведениях умеренно превышает нормальные величины. О неполной блокаде левой ножки говорят в тех случаях, когда в отведениях V5, V6 ЭКГ имеет вид зубца R, qV5,V6 отсутствует, а комплекс QRS несколько уширен до 0,10 – 0,12 с и нередко зазубрен.

Сегмент STV5,V6 может быть расположен на изолинии или ниже нее. Зубец TV5,V6 может быть положительным, сглаженным или отрицательным. В отведениях V1, V2, как и при полной блокаде правой ножки, ЭКГ обычно имеет вид rS или QS. Сегмент ST в этих отведениях, может быть, расположен выше изолинии или на изолинии, зубец TVl, v обычно положительный.

Изредка единственным признаком неполной блокады левой ножки служит отсутств ие зубца, q а отведениях V5, V6.