Современные подходы к противоишемической терапии больных со стабильным течением ишемической болезни сердца

Одним из главных подходов к лекарственной противоишемической терапии у больных с хроническим течением ишемической болезни сердца (ИБС) остается снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС). В соответствии с современными клиническими рекомендациями препаратами первого ряда для лечения таких больных остаются b-блокаторы (БАБ) и недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК), прием которых приводит к снижению ЧСС. В случае их непереносимости или недостаточной эффективности к терапии добавляют другие противоишемические средства.

Имеется согласованное мнение экспертов о том, что БАБ и недигидропиридиновые АК одинаково эффективны для лечения больных со стабильной стенокардией, но некоторые эксперты считают, что в качестве препаратов первого ряда в таких случаях следует использовать БАБ.

В то же время трудно не согласиться с мнением о том, что эффективность применения БАБ и АК у больных со стабильной стенокардией изучалась в основном в клинических испытаниях «старых» препаратов, относящихся к этим классам (в частности, пропранолола, атенолола, метопролола, нифедипина, дилтиазема и верапамила). Причем в эти исследования включали только больных, у которых считалось приемлемым применение БАБ или АК. Данные об эффектах длительного применения препаратов, относящихся к таким классам, при лечении больных со стабильной стенокардией очень ограниченны. Большинство исследований не планировались как клинические испытания для оценки влияния приема препаратов на смертность или частоту развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, а также включали лишь небольшое число больных, которые наблюдались относительно непродолжительное время.

В связи с этим могут представлять интерес результаты недавно опубликованного метаанализа РКИ, который был посвящен оценке клинических эффектов длительного приема БАБ. В ходе его выполнения использовали результаты РКИ, опубликованные до июня 2010 г. В целом были проанализированы данные о 6.108 больных со стабильной стенокардией, включенных в 26 исследований. Полученные результаты свидетельствовали о том, что прием БАБ приводит к статистически значимому снижению общей смертности по сравнению с отсутствием терапии, но не по сравнению с применением плацебо или приемом АК. Сходные данные были получены и для риска развития смертельного и несмертельного инфаркта миокарда (ИМ) при сравнении приема БАБ с применением плацебо или использованием АК; а также для частоты реваскуляризации и влияния на качество жизни. Прием БАБ по сравнению с отсутствием лечения приводил к снижению частоты развития нестабильной стенокардии, но сопровождался увеличением частоты развития нестабильной стенокардии по сравнению с плацебо. Потребность в дополнительном использовании нитратов статистически значимо уменьшалась при применении БАБ по сравнению с АК, но не по сравнению с применением плацебо или триметазидина. На основании выполненного метаанализа авторы сделали выводы о том, что у больных со стабильной стенокардией прием БАБ по сравнению с отсутствием лечения может приводить к снижению риска смерти или развития нестабильной стенокардии, но для профилактики развития ишемии миокарда не более эффективен, чем использование других противоишемических препаратов.

Как бы там ни было, но большинство экспертов считают, что больной со стабильной стенокардией в качестве противоишемического средства первого ряда должен принимать БАБ или АК. Длительно действующие органические нитраты широко применяют для лечения больных со стабильной стенокардией, но доказательная база для такого частого их использования явно недостаточна. В ходе выполнения небольшого и непродолжительного РКИ добавление изосорбида мононитрата или фелодипина к БАБ оказывало сходное влияние на общую продолжительность переносимости физической нагрузки и продолжительность периода до развития стенокарди. Однако следует отметить, что возможность длительного приема нитратов ограничена в связи с развитием толерантности, которая, вероятно, связана с увеличением свободно-радикального окисления, нарушением функции эндотелия и повышением активности симпатической нервной системы, что все чаще становится основанием для сомнений в безопасности использования препаратов этого класса для профилактики развития приступов стенокарди.

Кроме того, нельзя не отметить, что гемодинамическое действие противоишемических препаратов, которое приводит к снижению АД, не всегда желательно. Очевидно, что в первую очередь это касается определенной части больных со стабильным течением ИБС, у которых уровень АД соответствует норме. Более того, известно, что во многих случаях имеется сочетание ИБС и артериальной гипертензии (АГ). В связи с этим следует отметить, что в новом варианте рекомендаций Европейского общества специалистов по лечению АГ и Европейского общества кардиологов по ведению больных с АГ предлагается более консервативный подход к выбору целевого уровня АД, включая и такой уровень для больных с ИБС. Теперь целевой уровень АД у больных с АГ и ИБС не отличается от такового у всех больных с АГ и соответствует 140/90 мм рт. ст. У больных 80 лет и старше целевой уровень АД несколько выше и соответствует 140–150 мм рт. ст. Очевидно, что неблагоприятные последствия чрезмерного снижения АД могут отмечаться у больных с ортостатической АГ, которая имеется у достаточно большого числа больных пожилого возраста и больных с сахарным диабетом.

1. В соответствии с последним вариантом европейских клинических рекомендаций по лечению больных со стабильным течением ИБС прием никорандила, а также таких препаратов, как длительно действующие нитраты, ивабрадин и ранолазин, рассматривается в качестве препаратов второго ряда для лечения больных стабильной стенокардией и соответствует рекомендации IIа класса.

2. В частности, в европейских рекомендациях указано, что никорандил представляет собой нитратное производное никотинамида, которое может использоваться для профилактики развития приступов стенокардии и длительного лечения больных со стенокардией, и его можно добавлять к терапии БАБ и АК. Кроме того, указано, что прием никорандила приводит к расширению эпикардиальных коронарных артерий и активирует калиевые каналы, чувствительные к аденозинтрифосфату (КАТФ) в гладких мышечных клетках сосудов.

3. Следует отметить, что несмотря на то, что в США никорандил не применяется, в последнем варианте американских клинических рекомендаций 2012 г. по лечению больных со стабильным течением ИБС также приводятся данные об эффективности применения никорандила у больных с ишемией миокарда. В частности, подчеркивается, что никорандил имеет двойной механизм действия, а также указываются возможные механизмы, за счет которых достигается такой эффект применения препарата. Говорится о возможности препарата расширять вены большого круга кровообращения и коронарные артерии, что обусловлено действием, сходным с нитратами.

4. Американские эксперты отмечают, что за счет такого двойного эффекта применение никорандила приводит к увеличению коронарного кровотока, снижению после- и преднагрузки на левый желудочек, а также к уменьшению выраженности свободнорадикального окисления. Эксперты также подчеркивают, что препарат не влияет на сократимость миокарда и внутрисердечную проводимость и демонстрирует безопасность и эффективность для лечения стенокардии, сходные с таковыми нитратов, БАБ и АК.