Осложнённая форма диабетической нейропатии у больной с сахарным диабетом 1 типа Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Рассматривается случай диагностики грозного осложнения диабетической периферической нейропатии стопы Шарко . Ав тор акцентирует внимание на особенностях клинической симптоматики и диагностики диабетической периферической нейропатии , а также методах ранней диагностики трофических язв стоп на амбулаторно поликлиническом уровне здравоохранения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Киричкова Г. А.

Текст научной работы на тему «Осложнённая форма диабетической нейропатии у больной с сахарным диабетом 1 типа»

ОСЛОЖНЁННАЯ ФОРМА ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕЙРОПАТИИ У БОЛЬНОЙ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецко-го Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», кафедра медицинской генетики и клинической нейрофизиологии Института последипломного образования, кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом последипломного образования

660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1, тел.: +7 (3912) 20-98-71

Резюме: Рассматривается случай диагностики грозного осложнения диабетической периферической нейропатии - стопы Шарко. Автор акцентирует внимание на особенностях клинической симптоматики и диагностики диабетической периферической нейропатии, а также методах ранней диагностики трофических язв стоп на амбулаторно-поликлиническом уровне здравоохранения. Ключевые слова: диабетическая периферическая нейропатия, синдром диабетической стопы, стопа Шарко, случай из практики.

Одна из важнейших проблем эндокринологии -профилактика и лечение поздних осложнений сахарного диабета (СД). Среди них особое место по прогнозу выживаемости и определению качества жизни занимает синдром диабетической стопы (СДС). Сахарный диабет сокращает продолжительность жизни на 2-12% (с колебаниями в разных странах). У 50% больных СД возникает необходимость в плановых или экстренных хирургических вмешательствах. В год в мире производится до 200 тысяч, из них в России - 12 тысяч высоких ампутаций в связи с диабетической гангреной, после которой в течение 5 лет выживают не более 25% больных. Диабетическая остеоартро-патия, развивающаяся вместе с диабетической ней-ропатией, является одним из ее проявлений. Newman следующим образом классифицировал формы неинфекционных поражений костей и суставов при диабетической нейропатии: остеопороз, гиперостоз, ос-теолиз, собственно сустав Шарко, патологические переломы и спонтанные вывихи [3]. На практике встречаются различные сочетания указанных форм у одного и того же пациента, что связано с общностью их патогенетических и реализующих факторов. Многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко». Большое значение имеет определение стадийности развития «стопы Шарко». Наличие у больного нейропатии может маскировать спонтанные переломы костей стопы, которые диагностируются лишь при рентгенологическом обследовании. Наибольшая эффективность терапевтического воздействия возможна на 1-й и 2-й стадиях.

Представляем вашему вниманию клинический случай диагностики синдрома диабетической стопы и как его крайнее проявление - остеоартропатию или

Клинический случай №1. Больная Г., 60 лет, направлена на кафедру медицинской генетики и клинической нейрофизиологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Городским эндокринологическим центром с диагнозом: Сахарный диабет 1 типа, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. На момент осмотра предъявляла жалобы на зябкость стоп, периодическое онемение и чувство ползания «мурашек» в области обеих голеней и стоп, беспоко-ющие в течение последних трёх лет, периодическое онемение пальцев стоп с преобладанием слева, частые крампи, сильную ноющую боль при ходьбе, также усиливающуюся ночью, с преобладанием в левой нижней конечности, длящуюся около 2-х лет, изменение формы левой стопы. В течение последнего месяца беспокоят зябкость кистей и периодические ноющие боли в области пальцев рук.

Из анамнеза известно, что сахарный диабет впервые диагностирован в 16 лет, когда впервые появились сильная жажда, обильное и частое мочеиспускание и резкое снижение массы тела на 10 кг. В марте 2006 г. стала отмечать частое онемение пальцев стоп, которое проходило самостоятельно. Через год онемения участились, присоединилась «зябкость» стоп и кистей, не наблюдавшаяся ранее, и повышенная чувствительность пальцев стоп к прикосновениям (гиперпатия стоп). В июне 2007 г. после работы и хождения босиком на дачном участке заметила сильный отек и гиперемию левой стопы, которые усиливались, и через 3 дня, при обращении в поликлинику, хирург извлёк из левой стопы пациентки гвоздь, наличие которого больная не ощущала из-за грубых нарушений болевой чувствительности на фоне тяжелой

Рис. 1. Осмотр стоп больной Г, 60 лет: а) диабетическая остеоартропатия (стопа Шарко) слева; б) трофическая язва на подошвенной поверхности левой стопы в зоне максимального плантарного давления [фото Г.А. Киричковой, О.К. Дарсавелидзе, 2009].

ПНП. В течение следующего месяца боли в стопе продолжали беспокоить, через 3 месяца появилась деформация левой стопы (уплощение и искривление свода) и болезненность при ходьбе (рис. 1 а, б).

Семейный анамнез по СД не отягощён.

При осмотре стоп отмечалась выраженная деформация левой стопы (стопа-«качалка») (рис. 1, а), трофическая язва подошвенной поверхности левой стопы в стадии рубцевания (рис. 1, б), выраженный гиперкератоз стоп, акроцианоз обеих стоп, преимущественно слева.

В неврологическом статусе: состояние средней степени тяжести, критична, адекватна, умеренные когнитивные нарушения, повышен уровень тревоги и депрессии (12 баллов по Госпитальной Шкале тревоги и депрессии). Оценка по шкалам нейропатий: по шкале «Общий балл симптомов» (TSS) - 11,33 балла, по «Суммарной оценке выраженности нейропатичес-ких симптомов» (NSS) - 1 балл, по шкале «Выраженность нейропатических нарушений» (NIS) - 6 баллов, по «Шкале диабетической нейропатии» - 12 баллов. Двигательная сфера: рефлексы с m.biceps, m. triceps сохранены, карпорадиальные - сохранены, коленные

- на грани выпадения, ахилловы: слева - не вызывается, справа-умеренно снижены; плегия сгибателей и разгибателей левой стопы. Стойка на носках и пятках невозможна. Чувствительная сфера: расстройство чувствительности по полиневритическому типу. Выраженная гипостезия по типу «перчаток» (рис. 2, а) и «чулок» D=S (рис. 2, б). При исследовании тактильной чувствительности монофиламентом 10 г выявлено выпадение тактильной чувствительности с подошвенной поверхности левой стопы, и выраженное нарушение тактильной чувствительности справа (рис. 3). Температурная чувствительность при исследовании тип-термом нарушена по типу «чулок» и «перчаток» (рис 4, а). Исследование температуры кожи стоп накожным термометром выявило локальную гипертермию в зоне «натоптыша» (место максимального плантарного давления) на подошвенной поверхности левой стопы, что может свидетельствовать о начинающимся локальном воспалении и формировании трофической язвы (рис. 4, б). Умеренное снижение

Рис. 2. Расстройство болевой чувствительности у больной Г., 60 лет: штриховкой показана локализация нейропатической боли (рис. 2, а) и нарушениий болевой чувствительности в виде гипостезии на верхних и нижних конечностях (рис. 2, б).

Рис. 3. Нарушения тактильной чувствительности на стопах у больной Г., 60 лет: исследование проведено с помощью монофиламента Thio-Feel (VIATRIS, Germany) весом 10 г. Примечание: 1 - тактильная чувствительность сохранена, 2 - тактильная чувствительность умеренно снижена, 3 -выпадение тактильной чувствительности. Обратите внимание на выпадение поверхностных видов чувствительности на подошвенной поверхности левой стопы (включая тактильную и болевую), что привело к нераспознанному пациенткой травмированию стопы гвоздём (локализация гвоздя показано пунктирной стрелкой).

Рис. 4. Нарушение температурной чувствительности на конечностях (рис. 4, а) и расстройства терморегуляции на стопах (рис 4, б) у больной Г, 60 лет: 1 - дифференциация тёплого и холодного сохранена, 2 - дифференциация тёплого и холодного умеренно снижена, 3 - дифференциация тёплого и холодного снижена, 4 - утрата температурной дифференциации. Примечание: обратите внимание на резкое повышение локальной температуры кожи в месте максимального плантарного давления на подошвенной стороне «стопы-качалки» слева (показано стрелкой).