Восстановление схемы тела спинальных пациентов средствами лечебной физкультуры

Аннотация. Изучали схему тела 280 инвалидов с нижней параплегией в процессе формирования вертикальной позы. Исходно у 75 % выявили отчуждение образа парализованных конечностей. Неспецифическую чувствительность сформировали путем перкуссии с затуханием силы стимула, сформированные ощущения использовали на занятиях ЛФК. В результате все обследованные сформировали ощущение напряжения мышц парализованных конечностей, освоили вертикальную позу.

Restoration of body schema in spinal patients by means of physical therapy

Dr. Konovalova N. G., M.D. Novokuznetsk Branch (Institute) Kemerovo State University

Leontiev М. А., Ph.D. Biomechanics Laboratory, Moscow

Keywords: lower paraplegia, body schema, sensitivity, percussion massage, exercise

Abstract. The body schema of280people with lower paraplegia has been studied during theformation of the vertical posture. At baseline 75 % identified an alienation ofparalyzed limbs image. Nonspecific sensitivity was formed by percussion with damping force of stimulus. A sensation which has been formed was used during physical therapy. As a result all surveyed formed a sense of tension in the muscles of paralyzed limbs and have mastered the vertical posture.

Под схемой тела понимают внутреннее представление о соразмерности, взаимном расположении, движении всего тела и его частей. Анатомическим субстратом для формирования схемы тела служит то, что порядок размещения афферентных волокон в проводящих путях и локализация нервных центров в проекционных областях на всех уровнях центральной нервной системы соответствуют порядку размещения участков кожи, скелетных мышц и суставов в теле. Таков же порядок представительства моторных функций.

Важную роль в поддержании схемы тела играют афферентные потоки. Исследования влияния ишемической и фармакологической деафферентации на схему тела здоровых людей показали рассогласование реального и воспринимаемого положений конечности в условиях депривации зрительного анализатора. Описано иллюзорное «укорочение» деафферентированной руки. Движение этой рукой планируются, исходя из искаженного представления о ней в схеме тела [1].

Ходьба в условиях односторонней деафферентации стопы и голеностопного сустава существенно отличается от нормальной по кинематике, динамике, последовательности включения и величине электрической активности мышц [2]. Таким образом, выключение рецепторного поля грубо нарушает схему тела и меняет двигательные стереотипы.

Наличие фантомных ощущений и болей у пациентов с ампутационными дефектами конечностей показывает, что представительство отсутствующих конечностей сохраняется в схеме тела, более того, эти ощущения описаны у лиц, утративших конечности в раннем детстве или внутриутробно [3]. Это дает основания предполагать врожденное включение конечностей в схему тела.

У пациентов с травматической болезнью спинного мозга картина иная. При наличии всех частей тела у них резко уменьшен, изменен или отсутствует афферентный приток от парализованных конечностей, что вносит искажения в схему тела вплоть до формирования синдрома «обратного фантома» - чрезвычайно тягостного для пациента ощущения, что тело ниже уровня неврологического поражения полностью отсутствует. [4].

Наличие грубого органического дефекта спинного мозга не дает оснований предполагать возможность полного восстановления объема и структуры афферентых путей как материального субстрата для восстановления схемы тела. Но предположить возможность восстановления схемы тела у спинальных пациентов можно. Основанием для такого предположения является, с одной стороны, феномен нейропластичности, с другой - феномен расширения схемы тела даже на предметы окружающего мира. Например, цирковой артист может ощущать ходули, как продолжение своих ног, и даже «осязать» рельеф манежа при помощи подошв этих приспособлений.

Восстановление схемы тела необходимо для борьбы с психологическими феноменами, типа дисморфофобии или «обратного фантома», включения нижних конечностей в целенаправленную постуральную и локомоторную деятельность.

Цель работы: изучение динамики восстановления схемы тела в процессе восстановления вертикальной позы спинальных пациентов в позднем периоде заболевания.

Материал и методы

Исследование проведено на базе Новокузнецкого научно-практического центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов методами клинической беседы, тематической беседы, клинического наблюдения в процессе двигательной реабилитации в течение 20 лет. Обследовано 280 инвалидов 1 группы, поступивших в клинику для двигательной реабилитации. Стояла задача восстановления вертикальной позы и вертикальной локомоции. У 67 (24 %) инвалидов была нижняя вялая параплегия, у 69 (25 %) - спастическая; у 65 (23 %) пациентов был грубый нижний вялый парапарез, у 79 пациентов (28 %) - грубый нижний спастический парапарез.

Неспецифическую чувствительность стоп формировали по схеме, основанной на перкуссии с постепенным затуханием силы удара. Одновременно с занятиями лечебной физкультурой (ЛФК) проводили перкуторный массаж, в ходе которого пациенты учились определять место нанесения раздражения. Появившиеся ощущения использовали для повышения устойчивости при поддержании вертикальной позы. Комплекс перкуторного массажа и физических упражнений включал три этапа возрастающей сложности. На первом пациент учился находить свои ноги, разделять их на правую и левую. На втором этапе разделяли пятку и передний отдел стопы. Третий этап служил для разделения наружного и внутреннего края каждой стопы.

На каждом этапе упражнения выполняли в единой последовательности:

1. Под зрительным контролем пациента ему перкутировали стопу. Затем просили закрыть глаза и связать ощущения с ударами по стопе. Повторяли с другой ногой.
2. Пациент без зрительного контроля определял, по какой ноге наносят удары.
3. Пациент считал удары и указывал, по какой ноге они нанесены.
4. Стоя на паре напольных весов, пациент переносил нагрузку с ноги на ногу и определял, на какую ногу приходится нагрузка сначала со зрительным контролем, потом без него. В последнем случае правильность выполнения упражнения контролировал инструктор ЛФК или ухаживающий (рис. 1).
5. Пациент переносил нагрузку с ноги на ногу, стоя в коленоупоре или в брусьях.
6. Когда пациенты осваивали удержание вертикальной позы без внешней фиксации суставов нижних конечностей, им предлагали выполнять упражнения, стоя на платформе стабилографа. В течение минуты пациент выполнял упражнение, стоя с открытыми глазами, наблюдал развертку во фронтальной плоскости на мониторе (рис. 2) и старался получить одинаковое смещение кривой вправо и влево. Затем ему предлагали закрыть глаза и повторить упражнение в течение следующей минуты. Открыв глаза, пациент видел свои ошибки и повторял упражнение с учетом полученной информации. Задание повторяли до 3 раз подряд. Утомление инвалидов не позволяло проводить эту тренировку более длительно.

Рис. 1. Расположение стоп пациента на напольных весах при выполнении первой серии упражнений.

На втором этапе пациент при перкуторном раздражении выбирал один из четырех вариантов: правая или левая пятка, правый или левый носок. Работая с напольными весами, одни устанавливали под пятками, другие - под носками пациента. При стоянии в коленоупоре или в брусьях нагрузку переносили с носков на пятки и наоборот. Это же упражнение выполняли на стабилографе, ориентируясь на развертку в сагиттальной плоскости.

Третий этап включал перкуторные раздражения переднего, заднего, наружного и внутреннего отделов каждой стопы. В этом случае выбор был из восьми вариантов. На напольных весах упражнений не выполняли. При стоянии в коленоупоре, брусьях, на платформе стабилографа пациент переносил вес по кругу: наружный край одной стопы, пятки, наружный край другой стопы, носки. Потом - движение в обратную сторону.

У всех пациентов с синдромом параплегии при первичном обследовании имело место отсутствие глубокой и поверхностной чувствительности. Практически у всех инвалидов с грубым парапарезом глубокая чувствительность определялась как неспецифическая (1 балл). Столь глубокие сенсорные расстройства сопровождались изменением схемы тела.

Рис.2. Развертка статокинезиограммы во фронтальной плоскости.

По характеру включения сенсорной информации ниже уровня поражения в схему тела обследованные больные разделились на 3 группы. В первую группу вошли 75 % обследованных. 30 % из них на момент обследования воспринимали нижние конечности как «отдельные», «отчужденные» от тела элементы. Эти больные не могли определить место нахождения и положение своих ног без визуального или пальпаторного контроля. Остальные 70 % вспоминали о подобных ощущениях в раннем и промежуточном периодах заболевания. На момент осмотра они не могли внятно описать восприятие своего тела ниже уровня поражения, а если им предоставляли возможность выбора из готовых вариантов ответа, выбирали вариант «никак не воспринимаю». Эти люди тоже не могли определить положение своих ног без визуального контроля или тактильного контакта.

Во вторую группу вошли 15 % инвалидов с наличием неспецифических сенсорных восприятий от нижней половины тела в виде жжения, «ползания мурашек», «вибрации», болевых ощущений. Как правило, эти ощущения были связаны с восприятием нижних конечностей как «больного органа».

У 10 % обследованных с субъективным ощущением произвольного напряжения мышц («мышечного чувства») восприятие нижних конечностей характеризовалось меньшей отчужденностью. Эти пациенты составили третью группу.

Таким образом, у 75 % обследованных после начала заболевания произошла значительная перестройка схемы тела с формированием отчужденного образа парализованных нижних конечностей. Образ движения строился, исключая эти конечности.

Все обследованные передвигались в кресле-коляске. Никто из них не стоял в коленоупоре и не пользовался ортопедическими аппаратами для стояния и ходьбы. Иными словами, нижние конечности не были включены в постуральные и локомоторные стереотипы. Некоторые пациенты из третьей группы вспоминали в прошлом попытки вертикализации, которые, однако, не увенчались успехом.

Использование приведенного комплекса позволило всем обследованным инвалидам научиться различать правую и левую нижние конечности, передний и задний отделы стоп. 70 % пациентов научились разделять наружный и внутренний отделы стопы. У всех 100 % больных появилось «мышечное чувство». По характеру сенсорной информации от нижней половины тела все пациенты перешли в группу с субъективным ощущением произвольного напряжения мышц нижних конечностей, хотя интенсивность этих ощущений была различна.

Пациенты стали включать нижние конечности в двигательные координации: все освоили стояние в коленоупоре, 82 % смогли стоять без внешней фиксации суставов нижних конечностей. Т. о., задача восстановления вертикальной позы была решена.

Без интеграции нижних конечностей в моторные и сенсорные координации, включения неотчужденного образа нижних конечностей в схему тела и формирования образа движения с учетом парализованных конечностей восстановить вертикальную позу было невозможно.

Мы допустили возможность восстановления схемы тела спинальных пациентов, исходя из ее способности расширяться, включать в себя внешние предметы, которые участвуют в профессиональной или спортивной двигательной деятельности человека, но которые заведомо находятся вне рецепторного поля [4].

Другая особенность схемы тела, на которую мы опирались - надмодальное функциональное образование, формирующееся в результате полимодального афферентного синтеза [5]. Следовательно, субъект воспринимает свое тело и каждую его часть не отдельно, как результат работы каждой сенсорной системы, но целостно. Так, нога воспринимается не по отдельности, как зрительный, тактильный, проприоцептивный образы, а целостно. Поэтому нет необходимости восстанавливать все модальности для начала интеграции денервированных конечностей в схему тела.

Как правило, сенсорно разделить правую и левую стопы ни для кого не представляло сложности, просто было научиться определять носок и пятку. С этими заданиями пациенты справлялись в течение 3-5 дней. Сложнее оказалось разделить наружную и внутреннюю стороны стопы. С этим заданием справились не все пациенты, на его выполнение уходило до 15 дней.

Включение нижних конечностей в двигательную деятельность параллельно с формированием в них неспецифической чувствительности способствовало появлению «мышечного чувства», а также существенно уменьшало чувство отчужденности нижних конечностей.

Все пациенты занимались с желанием, успешно и старательно осваивали подводящие упражнения. Однако когда им предлагали стоять, ходить без внешней фиксации коленных суставов, инвалиды испытывали страх, уверенность в том, что задание невыполнимо и сгибали ноги. Чувство страха или тревоги перед освоением сложных двигательных актов (стояние, ходьба) возникало у всех занимавшихся, но выражено было в различной степени.

Как правило, усиление «мышечного чувства» при включении нижних конечностей в двигательную деятельность способствовало интеграции в схему тела вновь сформированного образа нижних конечностей. Занятия ЛФК обеспечивали обучение в развернутом виде элементам движения и их последовательности в новом двигательном стереотипе. Однако построение нового образа движения и отработка движения до его автоматизма у ряда больных были сопряжены с трудностями психологического характера. Например, при построении нового образа движения актуализировался старый, привычный образ движения, неадекватный реальным условиям и сформированным двигательным возможностям больного. Затруднения в двигательном плане сопровождались психоэмоциональной напряженностью, чувствами неуверенности и страха.

Психотерапевтическая коррекция таких состояний способствовала построению адекватного образа движения, предупреждала затруднения при отработке движения до автоматизма.

Формирование оптимальных двигательных стереотипов затрудняла и чрезмерная склонность к рефлексии, попытки сознательного контроля каждого элемента движения.

При формировании нового образа движения обращались к различным модальностям: зрительной, слуховой, тактильной; а при объяснении учитывали, в какой модальности, в каких выражениях у каждого инвалида наиболее эффективно формируется образ движения. Это явилось частью «психотерапевтической превенции» нежелательных состояний.

У больных с параплегией, не включающих сегменты ниже уровня поражения в целесообразную двигательную активность, имеет место изменение схемы тела с отчуждением образа парализованных конечностей. Такая схема тела затрудняет двигательную реабилитацию, направленную на использование сохранных возможностей парализованных конечностей в двигательной активности.

Перкуссия с затуханием силы стимула параллельно с включением парализованных конечностей в двигательную активность позволяет сформировать неспецифическую чувствительность нижних конечностей, сенсорно разделить правую и левую конечности, передний и задний отделы стопы.

Формирование нового двигательного навыка в процессе восстановления движений сопровождается перестройкой схемы тела с реинтеграцией сегментов ниже уровня поражения и формированием нового образа движения.

1. Гурфинкель В. С., Дебрева Е. Е., Левик Ю. С. Роль внутренней модели в восприятии положения и планировании движения. Физиология человека, 1986, том 12, с. 769-776.
2. Витензон А. С. Влияние выключения рецепторного поля стопы и голеностопного сустава на биомеханическую и иннервационную структуру ходьбы/А. С. Витензон, Б. Г. Спивак, Н. Г. Коновалова //Протезирование и протезостроение: сб. трудов ЦНИИПП, вып. 69. - М.: изд-во ЦНИИПП, 1984. - С. 114-125
3. Коновалова Н. Г. Восстановление вертикальной позы инвалидов с нижней параплегией. - Новокузнецк, КузГПА, 2006. - 199 с.
4. Гурфинкель В. С., Левик Ю. С. Концепция схемы тела и моторный контроль. В сб. "Интеллектуальные процессы и их моделирование. Организация движений" Ред. А. В. Чернавский, М. Наука, 1991, с. 59-105.
5. Левик Ю. С. Система внутреннего представления в управлении позой. В сб. «Нейрофизиология, биофизика и психофизика в ИППИ РАН: истоки и современность». - М.: ИППИ РАН, 2011, с. 24-30

Помимо статей, в нашей спортивной библиотеке вы можете найти много других полезных материалов: спортивную периодику (газеты и журналы), книги о спорте, биографию интересующего вас спортсмена или тренера, словарь спортивных терминов, а также многое другое.