Гастроэзофагеальный рефлюкс у младенцев

Проявление гастроэзофагеального рефлюкса отмечается почти у всех младенцев, что проявляется срыгиванием после кормления. Частота развития гастроэзофагеального рефлюкса у младенцев возрастает в 2–6 месяцев (возможно из-за увеличения поступающего объема жидкости при каждом кормлении), а начинает снижаться после 7 месяцев. Гастроэзофагеальный рефлюкс проходит примерно у 85% младенцев к 12 месяцам и у 95% – к 18 месяцам. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), рефлюкс, который вызывает осложнения, менее распространен.

Этиология

Нижний пищеводный сфинктер не способен предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод.

Тонус НПС может временно снижаться спонтанно (нецелесообразная релаксация), что является наиболее распространенной причиной рефлюкса, или снижаться после воздействия сигаретного дыма и кофеина (в напитках или при попадании в грудное молоко). В пищеводе обычно отрицательное давление, в то время как в желудке положительное давление. Для предотвращения рефлюкса тонус НПС должен превышать этот градиент давления. Факторы, которые повышают этот градиент или снижают тонус НПС предрасполагают к развитию рефлюкса. Градиент давления может увеличиваться у детей, которых перекормили (чрезмерное количество пищи приводит к повышению давления в желудке) и у детей с хроническими заболеваниями легких (снижение внутригрудного давления приводит к увеличению градиента давления на НПС) и положение младенца (например, положение сидя приводит к увеличению давление в желудке).

Осложнения ГЭРБ обусловлены в основном раздражением вследствие воздействия желудочной кислоты и дефицитом калорий из-за частого срыгивания пищи.

Соляная кислота желудка может вызвать раздражение пищевода, гортани, дыхательных путей при аспирации. Раздражение пищевода может привести к уменьшению потребления пищи: употребляя меньше еды, младенцы пытаются избежать появления рефлюкса. Значительное раздражение пищевода (эзофагит Эозинофильный эзофагит Эозинофильный эзофагит – хроническое иммунно-опосредованное заболевание пищевода, проявляющееся воспалением пищевода с преобладанием эозинофилов; может привести к появлению рефлюкс-подобных. Прочитайте дополнительные сведения ) может стать причиной хронической потери крови умеренной степени и стриктуры пищевода. Раздражение гортани и дыхательных путей может вызвать развитие респираторных симптомов. Аспирация может стать причиной рецидивирующих пневмоний.

Клинические проявления

Основным симптомом гастроэзофагеального рефлюкса является

Частая регургитация (срыгивание)

Люди, наблюдающие за младенцами не редко ошибочно предполагают, что частое срыгивание - это рвота, однако это не так, так как нет связи с перистальтическими сокращениями. Срыгивания происходят без усилий и являются не очень сильными.

Диагностика

Обычно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта (с барием)

Иногда измерение pH пищевода или эндоскопия

Младенцы, у которых срыгивание происходит без усилий, которые растут и развиваются в соответствии с нормами, не имеют других симптомов (иногда называют как "счастливое " срыгивание) имеют гастроэзофагеальный рефлюкс и не требуют дальнейшего обследования.

Раздражительность имеет много причин, включая серьезные инфекции и неврологические расстройства, которые необходимо исключить, прежде чем делать заключение о том, что причиной чувствительности является ГЭРБ.

Младенцам, с симптомами ГЭРБ, не имеющим тяжелых осложнений, можно провести пробное лечение ГЭРБ; улучшение состояния или устранение симптомов ГЭРБ указывает на этот диагноз, в такой ситуации проведение других исследований не требуется. Младенцам также можно на 2–4 недели назначить прием молочной смеси гидролизированной (гипоаллергенной) формулы, чтобы определить не вызваны ли симптомы пищевой аллергией.

Младенцы, которые не реагируют на пробное лечение, или которые имеют признаки осложнения ГЭРБ, могут нуждаться в проведении дальнейших исследований. Обычно, первым тестом является проведение рентгенографии верхних отделов желудочно-кишечного тракта, что может помочь в диагностике рефлюкса, а также выявить любые анатомические нарушения желудочно-кишечного тракта, которые вызывают регургитацию. Обнаружение бариевого рефлюкса в верхней и средней части пищевода имеет намного большее значение, чем его обнаружение в дистальной части пищевода. Младенцам с длительной регургитацией после еды, при подозрении на гастропарез альтернативой может быть сканирование опорожненного желудка.

Если диагноз остается неясным или остаются вопросы о том, рефлюкс ли стал причиной таких симптомов, как кашель или свистящее дыхание, детский гастроэнтеролог должен провести измерение рН пищевода или импедансные пробы ( Амбулаторная рН-метрия Амбулаторная рН-метрия Амбулаторная 24-часовая рН-метрия пищевода с или без внутрипросветного тестирования сопротивления в настоящее время является наиболее распространенным тестом для количественного исследования. Прочитайте дополнительные сведения ). Люди ведущие наблюдение записывают появление симптомов (вручную или с помощью специального маркера на электроде); затем, клинические симптомы сравнивают с эпизодами рефлюкса, зафиксированные датчиком. С помощью измерения рН можно оценить эффективность кислотопонижающей терапии. Импедансные пробы дают возможность обнаружить как кислотный, так и не кислотный рефлюкс.

Эндоскопию и биопсию верхних отделов желудочно-кишечного тракта иногда проводят с целью диагностики инфекции или пищевой аллергии, а также для определения и оценки степени тяжести эзофагита. Ларинготрахеобронхоскопия может проводится для выявления воспаления гортани или узелков голосовых связок. Ранее считалось, что наличие макрофагов и/или пепсина в аспиратах из бронхов помогает диагностировать рефлюкс и аспирацию. Тем не менее, в настоящее время известно, что насыщенные липидами макрофаги бесполезны для подтверждения диагноза, а измерение уровня пепсина имеет низкую чувствительность и специфичность.

Лечение

Положение пациента при проведении процедуры

Иногда кислотосупресивная терапия

Редко хирургическое лечение

Для младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом единственным необходимым способом лечения является заверение родителей в том, что эти проявления являются нормальными и они пройдут с возрастом. Младенцы с ГЭРБ нуждаются в лечении, которое как правило, начинается с консервативных мер.

Более частое кормление дробными порциями

Иногда применяются гипоаллергенные смеси

В качестве первого шага большинство врачей рекомендуют сгущенное питание, путем добавления 10–15 мл (0,5–1 ст. л.) риса на 30 мл смеси. Сгущенная смесь помогает уменьшить рефлюкс, особенно при условии, что ребенок удерживается в вертикальном положении в течение 20–30 минут после кормления. Сгущенная смесь может не течь как следует через отверстие соски, поэтому ее крестообразно разрезают для лучшего прохождения.

Частое питание дробными порциями помогает удерживать давление в желудке на низком уровне и минимизировать появление рефлюкса. Тем не менее важно поддерживать соответствующий общий объем смеси в течении 24-часового периода, чтобы обеспечить адекватный рост. Кроме того, срыгивание воздуха, попавшего при кормлении, после каждой съеденной 1-2 унций (30-60 мл), может привести к понижению давления желудке.

Если консервативные меры неэффективны, у детей на искусственном вскармливании в течение 2-4 недель должна использоваться гипоаллергенная смесь, так как эти дети могут иметь пищевую аллергию. Гипоаллергенные смеси могут быть полезными детям, которые не имеют пищевой аллергии; их используют для улучшения опорожнения желудка. Всех детей необходимо оградить от воздействия кофеина и табачного дыма.

После кормления младенцы должны находится в вертикальном положении, но не в положении сидя, в течении 20–30 минут (положение сидя, в случае если младенец может сидеть, приводит к повышению давления в желудке, что не будет полезным).

Из-за соображений безопасности во время сна больше не рекомендуется положение на левом боку и возвышение головного конца кроватки. Вне зависимости от наличия рефлюкса, единственно рекомендуемым положением для сна у младенцев является положение на спине, которое, как было показано, снижает риск синдрома внезапной детской смерти Синдром внезапной детской смерти (СВДС) Синдром внезапной детской смерти – внезапная и неожиданная смерть младенца или ребенка в возрасте от 2 недель до 1 года, при которой исследование места смерти, тщательное посмертное обследование. Прочитайте дополнительные сведения (СВДС).

Для лечения младенцев с ГЭРБ, которые не реагируют на модификацию питания и смену позиции, используют три класса лекарственных препаратов:

Консенсусное практическое руководство 2018 года (consensus practice guideline) североамериканских и европейских специализированных сообществ рекомендует младенцам и детям с ГЭРБ, не отвечающим на терапию с помощью модификаций кормления и положения тела, назначать ингибитор протонной помпы (ИПП) . Если ИПП недоступны или не могут быть использованы, можно назначить H2-блокатор . Эти препараты: не рекомендуются исключительно для лечения плача/дистресса и/или видимой регургитации. Обычная схема приема ИПП включает лансопразол 2 мг/кг перорально 1 раз в день. Если младенец отвечает на лечение, то препарат принимают в течение нескольких месяцев, а затем снижают дозу и отменяют совсем.

Препараты, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта (прокинетики) теоретически полезны за счет ускорения опорожнения желудка и, таким образом, уменьшения объема содержимого желудка и времени, в течение которого содержимое может забрасываться обратно в пищевод. Варианты препаратов включают баклофен, бетанехол, цизаприд, домперидон, эритромицин и метоклопрамид. Консенсусное практическое руководство (consensus practice guideline) рекомендует не использовать прокинетики в качестве препаратов первой линии, хотя можно попробовать применить баклофен перед хирургическим вмешательством у младенцев, у которых лечение препаратами, блокирующими кислотность, оказалось неэффективным. Касательно других препаратов, бетанехол, цизаприд, домперидон и метоклопрамид не рекомендуются из-за их потенциальных побочных эффектов. Младенцам с гастропарезом можно применять эритромицин. Некоторые клиницисты используют амоксициллин/клавуланат из-за его способности стимулировать моторику желудочно-кишечного тракта, но это не включено в консенсусные рекомендации.

Для младенцам с тяжелыми или угрожающими жизни осложнениями рефлюкса, который не поддается медикаментозному лечению, следует рассмотреть хирургическое лечение. Фундопликация - основной способ антирефлюксного хирургического лечения. Во время этой процедуры верхнюю часть желудка оборачивают вокруг дистального отдела пищевода, чтобы помочь смыканию нижнего пищеводного сфинктера. Фундопликация может быть очень эффективным способом решения проблем рефлюкса, однако она имеет несколько осложнений. После операции рвота у младенцев может сопровождаться болью (например, во время острого гастроэнтерита), и, в случае чрезмерного сжатия НПС, у младенцев могут иметь место дисфагия. В случае развития дисфагии, чрезмерное сжатие ("затягивание") можно расширить эндоскопически. Некоторые анатомические причины рефлюкса также могут быть исправлены хирургическим путем.

Ключевые моменты

В большинстве случаев рефлюкс у младенцев не сопровождается развитием другой симптоматики или осложнений и проходит к возрасту 12–18 месяцев.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) диагностируется в случае, если рефлюкс приводит к возникновению осложнений, таких как эзофагит, респираторные симптомы (например, кашель, стридор, свистящее дыхание, апноэ) или нарушение роста.

При легком течении ГЭРБ назначают лечебную модификацию питания и смену положения после кормления.

Младенцам с более тяжелыми симптомами ГЭРБ или тем детям, которым пробное лечение не помогает, проводят рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сканирование опорожненного желудка, зондирование пищевода или эндоскопию.

Младенцам с тяжелой формой ГЭРБ назначают кислотосупрессивную терапию ИПП или блокаторами H2-рецепторов.

Большинство детей с ГЭРБ хорошо отвечают на медикаментозную терапию, однако некоторые требуют хирургического лечения.

Дополнительная информация

Клиническое практическое руководство по ведению педиатрических пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом с Совместных рекомендаций Североамериканского сообщества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines from the Joint Recommendations of North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition) и Европейского сообщества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition)