Расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и гемблинг (от DSM-5 к МКБ-11)

Проанализированы основные инновации в классификации расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ в DSM-5 в сравнении с прошлым (DSM-IV), настоящим (МКБ-10) и будущим (МКБ-11) руководствами. Обращено внимание на продуктивность научной дискуссии, включающей содержательные парамедицинские аргументы, для повышения качества клинических рекомендаций. Отмечена низкая чувствительность российской наркологии к происходящим изменениям.

М. Зобин

Целью любой диагностической классификации является создание информационной основы для правильной оценки ситуации и эффективного действия. В сфере медицинской, в частности психиатрической и аддиктивной патологии, это означает что диагностическая система должна формировать информационное утверждение на основе которого принимаются клинические решения и осуществляются терапевтические практики. При этом диагностические критерии не образуют исчерпывающего определения базовых расстройств, они лишь обобщают наборы признаков, характеризующие отдельные заболевания. Иными словами, само заболевание не зависит от классификации. Однако от того, насколько точно диагностические критерии будут отражать эту самостоятельную клиническую реальность, настолько обоснованными и адресными будут наши терапевтические усилия.

Весной 2013 г. было опубликовано 5-е издание диагностического руководства по психическим расстройствам - DSM-5 [9], выпущенное Американской Психиатрической Ассоциацией[i]. Эта классификация является кульминацией многолетней работы по совершенствованию предшествующего руководства - DSM-IV [8], которое часто сравнивалось с МКБ-10 [22] и использовалось в исследовательских проектах, поскольку в DSM более тщательно прописаны диагностические критерии некоторых расстройств и критерии оценки результатов лечения.

С самого начала создатели DSM-5 стремились сохранить и по возможности усилить согласованность классификации с разрабатываемой МКБ-11. В частности, была создана координационная группа для гармонизации DSM-5 и МКБ-11 под руководством S. Hyman - председателя группы консультантов ВОЗ по ревизии главы психических и поведенческих расстройств в МКБ-10 и одновременно члена проблемной комиссии DSM-5. В работе по подготовке DSM-5 принимали участие более 400 экспертов из 13 стран, представляющих различные специальности от психиатрии и неврологии до эпидемиологии и статистики [19].

Проблемы, возникающие при переводе названия раздела (Substance-Related and Addictive Disorders), обусловлены тем, что в DSM-5 термин «вещество» (substance) используется без привычного для нас уточнения «психоактивное» (ПАВ). И хотя для этого существуют определенные содержательные основания, дословный перевод «расстройства, связанные с веществом» звучит явно неудовлетворительно. Формулировка «расстройства, связанные с употреблением вещества»[ii] звучит лучше, но по-прежнему не хватает уточняющего определения. Какого вещества? Разумеется, почти во всех случаях речь идет о субстанциях, обладающих психотропным эффектом, но лишь в описательной части руководства указывается на преимущественно психоактивные вещества.

Весь раздел субстанционально-связанных расстройств в DSM-5 предлагается разделить на расстройства, связанные с употреблением какого-либо вещества (Substance Use Disorder), и расстройства, индуцированные этим употреблением (Substance-Induced Disorder). При этом расстройства, связанные с употреблением, определяются как проблемное употребление, ведущее к клинически значимому ущербу или дистрессу[iii].

Одновременно расстройства, индуцированные употреблением, включают интоксикацию, синдром отмены и почти весь спектр психопатологических нарушений от психотических форм до нейрокогнитивного дефицита. Таким образом, в качестве индуцированных рассматриваются все клинические последствия употребления. Но в таком случае на долю расстройств, связанных с употреблением, остаются только социальные последствия. Однако это противоречит определению, в котором указывается на клинически значимые нарушения, характеризующие Substance Use Disorder. В результате возникает некоторая путаница с терминологией, которая в реальности нивелируется тем, что Substance-Related и Substance Use Disorders используются как синонимы, а термин Substance-Induced обычно применяется при описании психотических осложнений употребления (будь то белая горячка или параноидная вспышка, индуцированная приемом психостимуляторов). В самом общем виде эти расстройства характеризуются в DSM-5 как набор симптомов, возникающих в результате употребления вещества и продолжения его использования несмотря на негативные последствия.

Важнейшим концептуальным изменением в DSM-5 в сравнении с DSM-IV является отказ от терминов «злоупотребление» и «зависимость». В DSM-IV злоупотребление часто представлялось облегченной формой или предстадией последующей зависимости, хотя сами проявления злоупотребления могли быть довольно разрушительными. При этом критерии злоупотребления в DSM-IV отражали только социальные последствия приема ПАВ, т.е. «злоупотребление» в DSM-IV не совпадало с понятием «употребления с вредными последствиями» в классификации ВОЗ, поскольку в МКБ-10 под вредными последствиями понимаются исключительно медицинские осложнения.

С термином «зависимость» возникла еще бόльшая путаница, поскольку при употреблении наркотических веществ ее стали отождествлять с понятием наркомании, причем не только медицинские чиновники, но и наркологи. В то же время зависимость в чистом виде не имеет аддиктивного содержания, а представляет собой нормальную физиологическую реакцию адаптации. Когда физическую зависимость от опиоидов стали отождествлять с опийной наркоманией, это привело к трагическим последствиям ‒ самоубийствам онкологических больных, лишенных доступа к обезболивающим средствам, из-за опасений возникновения зависимости. Кому-то показалось, что умирающим больным таким образом можно привить наркоманию.

Зависимость может возникать не только от ПАВ, она, например, может появляться в результате приема бета-блокаторов. Даже признаки физической зависимости от опиоидов не влекут за собой автоматически диагноза аддиктивного расстройства. Такие случаи иногда наблюдаются в хирургической практике. Преодоление синдрома отмены у этих больных часто приводит к полному отказу от употребления в последующем, так как отсутствует наркоманические мотивации и признаки психической зависимости.

В процессе разработки DSM-5 обсуждалось предложение заменить термины «злоупотребление» и «зависимость» ("abuse" и "dependence") на «пристрастие» ("addiction"). Однако от этой идеи пришлось отказаться, во-первых, потому, что само понятие «пристрастие» недостаточно семантически ограничено [23], во-вторых, имеет негативные коннотации, определяющие стигматизацию, недопустимую в медицинской практике и, в-третьих, состояние интоксикации, синдром отмены и другие проявления расстройства могут быть не связаны с феноменом аддикции. В итоге формулировка «расстройство, связанное с употреблением» была признана наиболее адекватной.

В разделе субстанционально связанных и аддиктивных расстройств DSM-5 выделяются отдельные формы расстройства по 10 классам различных ПАВ и одна специфическая поведенческая аддикция (табл. 1).

Диагностические рубрики в DSM-5

Расстройства, связанные с употреблением ПАВ и гемблинг

Галлюциногены (включая РСР)

Седатики, гипнотики, анксиолитики

В сравнении с предшествующей классификацией (DSM-IV):

* Для кофеина добавлен синдром отмены, поскольку признается, что отказ от привычного употребления кофе в течение дня может приводить к повышенной вялости и сонливости. В то же время не достает данных для определения кофеина в разряд веществ, способных вызывать клинически выраженные нарушения здоровья или проявления дистресса, поэтому он помещен в специальный раздел, требующий дополнительных исследований. В этот же раздел введены и компьютерные игры, для которых недостаточно данных, чтобы формализовать их в качестве аддиктивного расстройства.

* Синдром отмены также добавлен для каннабиса. Возможно, этому способствовало появление синтетических каннабиноидов с более высоким аддиктивным потенциалом и повышенной фармакодинамической активностью.

* Галлюциногены, вдобавок к психотомиметикам, включают подрубрику фенциклидина (РСР) и остальных арилциклогексиламинов, к которым относится и кетамин (в DSM-IV это были отдельные рубрики). Несмотря на определенные различия в клинических проявлениях интоксикации и психотических нарушениях, расстройства, связанные с употреблением психотомиметиков и диссоциативов довольно близки по своим основным характеристикам, поэтому их сближение в новой классификации представляется вполне логичным.

* Стимуляторы (кокаин, амфетамины, метамфетамины) объединены в одну рубрику из-за тождественности клинических проявлений и церебральных механизмов воздействия ‒ это также вполне оправданно, поскольку различия клинических эффектов растительных и синтетических стимуляторов выражены не более чем различия между растительными и синтетическими опиоидами.

* Комбинированное употребление ПАВ (то, что у нас часто называлось полинаркоманией), полностью изъято из классификации. Не потому, что не бывает одновременного и хаотичного употребления различных ПАВ, а потому, что в DSM-5 требуется указывать каждое вещество в отдельности.

* Впервые в разделе аддиктивной патологии появляется гемблинг ‒ поведенческая аддикция, которая в предыдущей классификации относилась к расстройствам влечения вместе с клептоманией. Помещение гемблинга в этот раздел отражает результаты исследований, показавших, что это расстройство имеет те же клинические проявления, церебральные механизмы и коморбидную психопатологию, что и химические аддикции. Кроме того, для лечения патологического пристрастия к азартным играм используются те же подходы, что и для лечения субстанциональных расстройств, в частности налтрексон и различные виды психотерапии, преимущественно поведенческой направленности. Все это позволило экспертам АПА объединить субстанциональные и поведенческие аддикции в общий раздел.

Вместо отдельных критериев для злоупотребления и зависимости в DSM-5 есть 11 общих критериев. При этом для постановки диагноза расстройства, связанного с употреблением ПАВ, необходимо наличие не менее 2 критериев в течение 12 месяцев.

1. Вещество часто принимается в больших количествах или в течение более длительного времени, чем предполагалось.

2. Отмечаются постоянное желание или безуспешные попытки сократить или контролировать употребление вещества.

3. Значительно увеличивается количество времени, которое тратится на поиск, употребление вещества и преодоление последствий интоксикации.

4. Неодолимое влечение к употреблению вещества.

5. Повторные употребления веществ, приводящие к утрате способности выполнять основные обязательства на работе, по месту учебы и в семье (прогулы, ухудшение качества работы и снижение успеваемости).

6. Продолжение использования вещества, несмотря на постоянные или периодически возникающие социальные или межличностные проблемы, вызванные или усугубляемые эффектами употребляемой субстанции (семейные конфликты, ссоры с окружающими и пр.).

7. Вследствие употребления веществ прекращаются или заметно сокращаются важные проявления социальной, профессиональной и досуговой активности.

8. Повторные использования вещества в ситуациях, связанных с физической опасностью (например, при управлении автомобилем, отдыха на воде и т. п.)

9. Употребление веществ продолжается, несмотря на знание о постоянных или периодических проблемах с физическим или психическим здоровьем, вызываемых или усугубляемых приемом вещества.

10. Признаки толерантности, определяемые любым из следующих феноменов: а) необходимость заметного увеличения количества вещества для достижения интоксикации или желаемого эффекта;

б) заметное снижение эффекта при продолжении использования того же количества вещества (не относится к случаям приема лекарств под врачебным наблюдением).

11. Наличие синдрома отмены, проявляющегося одним из следующих феноменов: а) появление физических симптомов при снижении дозы или отмены вещества;

б) употребление вещества для облегчения или избегания симптомов отмены (не относится к случаям приема лекарств под врачебным наблюдением).

Нетрудно заметить, что первые 4 критерия отражают утрату контроля над потреблением. При этом необходимость введения 4-го критерия (неодолимого влечения), которого не было в DSM-IV, активно оспаривалась. Это может показаться странным, поскольку в российской наркологии так называемое «патологическое влечение» принято считать стержневой характеристикой наркологического заболевания, т.е. без патологического влечения - нет аддиктивного расстройства. Парадокс, однако, состоит в том, что само влечение (крейвинг) может быть, а клинических проявлений расстройства может и не быть, как это случается в ремиссии. Но и при существующем расстройстве наличие крейвинга необязательно, хотя не все с этим согласны. В самом деле, как это возможно, употребление есть, а влечения к употреблению нет? Влечение к выпивке могут обнаруживать участники праздничного застолья, но в данном случае речь идет о качественно другом состоянии. Потребностный сдвиг с последующим употреблением ПАВ может реализовываться без осознанного влечения. В условиях утраты контроля над импульсом для употребления вполне достаточно отсутствия борьбы мотивов, что, впрочем, тоже часто оказывается слабым препятствием.

Некоторые авторы считают аддиктивное влечение исчерпывающим понятием, которое в силу своей нейробиологической основы «не нуждается в психопатологической интерпретации и нюансировке» [1]. Являясь реальным клиническим феноменом, аддиктивное влечение может объективизироваться современными техниками нейровизуализации и психометрическими методами. В то же время оно является неким эпифеноменом, поскольку все другие симптомы отражают расстройство или вытекают из него. Крейвинг же ‒ единственный симптом, который предшествует клиническим проявлениям основного заболевания. Эту особенность отмечали противники его использования в качестве диагностического критерия, когда указывали на то, что поведенческие предпочтения не могут выступать симптомом последующего расстройства.

По мнению одного из членов рабочей группы [21], практическое использование DSM-5 легче, чем DSM-IV. В прежней классификации при отсутствии трех из семи критериев зависимости приходилось исследовать четыре дополни-тельных признака для подтверждения злоупотребления. В DSM-5 диагностический процесс является одноступенчатым. Кроме того, список единых критериев сводит к нулю проблемы так называемого диагностического сиротства, когда наличие только одного или двух критериев зависимости при отсутствии признаков злоупотребления не позволяли диагностировать ни того, ни другого состояния.

Надо отметить, что заключительный этап подготовки к выпуску DSM-5 широко освещался не только в профессиональных изданиях, но и в общественной печати, при этом основные изменения классификации подвергались довольно жесткой критике. Значительное число оппонентов не желали признавать DSM-5 «новой Библией» американской психиатрии [7, 16].

В прессе предлагаемые изменения особенно пристально рассматривались с позиций конфликта финансовых интересов [12]. В частности указывалось, что связи психиатров и фармацевтических компаний являются давними и глубокими, и психиатрия в этом альянсе лидирует среди прочих медицинских специальностей. Критически настроенные авторы усматривали латентные взаимосвязи между растущим количеством диагнозов в каждом очередном издании DSM и стремительным расширением арсенала психофармакотерапии [3, 24]. При этом подчеркивалось, что «психиатрия стала любимицей фармацевтической промышленности, которая вскоре сделала свою благодарность ощутимой». [4].

Подтверждением серьезности этих замечаний явился демонстративный выход из состава рабочий группы Г. Мосса - заместителя директора Национального института алкоголизма по клиническим и междисциплинарным исследованиям. Протестуя против введения крейвинга в перечень критериев аддиктивного расстройства, он заявлял, что единственным следствием такого решения будет расширение продаж налтрексона. Его сторонники обращали внимание на то, что сам этот термин («крейвинг») не имеет четких границ, а его отсутствие в DSM-IV не мешало совпадению диагнозов с МКБ-10 более чем в 95% случаев.

Одним из наиболее громогласных и авторитетных критиков новой классификации стал A. Frances, возглавлявший в свое время проблемную комиссию по подготовке DSM-IV. Он обвинял создателей DSM-5 в «научной несостоятельности», а сами подходы называл «диагностической инфляцией». Определение поведенческих излишеств в ранг клинического диагноза A. Frances воспринимал как скользкий путь, который приведет к тому, что «мы будем называть психическим расстройством все, что любим делать слишком часто» [11]. Некоторые профессионалы высказывали опасения, что объединение злоупотребления и зависимости в рамках единого расстройства приведет к необоснованному расширению диагностики и психиатрической экспансии в сферу нормальной жизнедеятельности, к вмешательству в личную жизнь обычных людей. Указывалось также, что гипердиагностика будет способствовать перераспределению ограниченных средств от реально нуждающихся в помощи к тем, кому лечение не показано, что снижение диагностического порога в отношении алкоголизации будет сопровождаться не только «ложной эпидемией», но и попытками избыточной медикализации терапевтических подходов, в то время как психологические и социальные проблемы не должны рассматриваться как болезни.

Отстаивая противоположные позиции, председатель рабочей группы C. O'Brien et al. [13, 14, 17, 20] указывали, что расширение диагностических оценок является профилактически ориентированным подходом и будет вести к более раннему началу терапии, что уменьшит расходы и улучшит конечные результаты лечения.

Кроме A. Frances, с критикой научной обоснованности DSM-5 выступило более 50 ассоциаций, занятых в области психического здоровья. Однако на призывы к независимой психиатрической экспертизе этого раздела, изложенной в открытом письме оппозиционеров [5], президент АПА ответил, что «не существует сторонней организации, обладающей ресурсами для проведения необходимого объема экспертиз всех изменений собранных в DSM-5 [18].

Известный английский исследователь G. Edwards [10] высказывал опасения, что отказ от категорий злоупотребления и зависимости не будет принят МКБ-11, и это приведет к значительным диагностическим расхождениям с американской классификацией. Члены рабочей группы DSM-5 рассчитывали в свою очередь, что им удастся убедить экспертов ВОЗ в обоснованности нового подхода. Однако в МКБ-11 отказ от понятий «употребления с вредными последствиями» и «зависимость», кажется, не планируется, хотя окончательного решения еще не принято.

Критерии 5, 6 и 7 в общем перечне отражают социальные последствия употребления. Критерии 8 и 9 характеризуют риски этого употребления, при этом 8-й критерий в DSM-IV относился к злоупотреблению, а 9-й в МКБ-10 характеризует «употребление с вредными последствиями».

По мнению одного из разработчиков DSM-5 [21], среди 11 представленных критериев, возможно, существуют лишние или редко используемые признаки. Например, социальные последствия употребления, указанные в 5 и 7-м критериях можно было бы объединить, также как социальные (критерий 6) и медицинские (критерий 9) последствия. Разрешению этих вопросов на этом этапе помешали установленные сроки публикации DSM-5. Нет сомнений, что эти соображения с учетом накопленных знаний найдут свое решение в последующих изданиях классификации.

Критерии 10 и 11 являются, по существу, фармакологическими и отражают физическую зависимость. Это значит, что их присутствие необязательно для диагностики аддиктивного расстройства. В то же время наличие обоих этих симптомов не распространяется на тех, кто принимает лекарство под контролем врача. Это, например, относится к заместительной терапии агонистами опиоидной зависимости.

Медикализация употребления как способ перевода пациента в разряд ремиссии для отечественной наркологии является подходом нетрадиционным, а в некоторых случаях ‒ неприемлемым. Исключение составляет лишь никотин-заместительная терапия. Другое дело ‒ заместительная терапия опиоидной зависимости, когда требование к полному воздержанию выступает одновременно и условием, и целью лечения.

Хотя в DSM-IV предлагались принципы определения тяжести зависимости, они редко использовались в клинических условиях. В DSM-5 существуют достаточно простые для реализации правила, позволяющие квалифицировать легкую, среднюю и тяжелую степени расстройств, вызванных употреблением ПАВ. Выраженность этих расстройств определяется количеством критериев:

* наличие единственного критерия не предполагает диагноза;

* 2-3 критерия соответствуют слабо выраженному расстройству;

* 6 и более ‒ тяжелому.

Слабо выраженное расстройство кодируется одной цифрой, а умеренное и выраженное расстройство ‒ другой, т.е. расстройство с 4 и более критериями кодируются одной цифрой, а степень выраженности записывается словесно (Moderate or Severe). При этом слабо выраженное расстройство, как правило, соответствует тому, что по критериям DSM-IV называлось злоупотреблением, а умеренное и выраженное (4 и более признаков) в значительной степени соответствуют тому, что прежде обозначалось как зависимость [6].

Важно отметить, что даже слабо выраженное расстройство (2-3 критерия) может быть диагностировано только при наличии значительного ухудшения параметров функционирования пациента, что, как правило, указывает на нуждаемость субъекта в лечении.

Очевидно, что характеристики вреда будут зависеть от сопутствующих психических расстройств. Например, употребление марихуаны 2-3 раза в неделю у психически здорового субъекта может не достигать диагностического порога, несмотря на многолетний прием наркотика. Однако этот же паттерн употребления у больного шизофренией может ухудшать результаты лечения основного заболевания и провоцировать возникновение психотических приступов. Поэтому диагноз расстройства, связанного с употреблением, здесь более вероятен.

При формулировке диагноза в DSM-5 не допускается указания только на группу, за исключением алкоголя, каннабиса, табака и опиоидов. Например, для гипнотиков в МКБ-10 можно было указать: психические и поведенческие расстройства в результате употребления седативных или снотворных веществ. В DSM-5 вы не можете даже написать: расстройство, связанное с употреблением бензодиазепинов, необходимо указывать конкретный препарат, например, «расстройство, связанное с употреблением алпразолама; умеренно выраженное». Для стимуляторов в МКБ-10 можно записать: употребление с вредными последствиями с указанием на фармакологическую группу, без уточнения конкретного вещества. В DSM-5 этот же диагноз будет звучать, например, как «расстройство, связанное с употреблением кокаина; слабо выраженное».

Хотя содержание терапевтического вмешательства не имеет жесткой привязанности к характеристикам тяжести расстройства, клиницисты Американского Общества Аддиктивной Медицины (ASAM), отмечают определенные корреляции между диагностическими оценками и терапевтическими подходами. При этом слабо выраженные расстройства предполагают краткосрочные терапевтические вмешательства и сдерживающие подходы умереной интенсивности, в том числе основанные на принципах снижения вреда. Выраженные расстройства предполагают более интенсивные и продолжительные вмешательства, ориентированные на полное воздержание. Умеренно выраженное расстройство рассматривается как полигон для использования как менее, так и более интенсивных вмешательств в зависимости от особенностей конкретного случая и потребностей пациента. При таком подходе план лечения основывается на опыте предшествующей терапии сравнимых по тяжести случаев и может модифицироваться в зависимости от откликов на терапию и промежуточных результатов лечения.

В существующей классификации ВОЗ (МКБ-10) характеристика ремиссий детально не прописана, будут ли внесены критерии ремиссий при наркологических расстройствах в МКБ-11 пока неясно. В DSM-5 выделяются ранняя (early remission) и стойкая (sustained remission) ремиссия. Ранняя ремиссия не допускает ни одного критерия расстройства, кроме аддиктивного влечения, в течение, по меньшей мере, 3 месяцев, т.е. ремиссия в DSM-5 определяется с 3 месяцев воздержания (в DSM-IV она начиналась с 1-го месяца). Стойкой ремиссией называется воздержание более 12 месяцев. В DSM-IV еще имели место понятия «полной» (full) и «неполной» (partial) ремиссии. Парциальная ремиссия, в отличие от полной, допускала наличие одного или двух признаков зависимости, т.е. неполная ремиссия охватывала злоупотребление и субклинические проявления зависимости. Однако отказ в DSM-5 от дихотомии «злоупотребление» и «зависимость» в пользу континуума расстройств от мягких форм в виде 2-3 критериев до развернутых состояний с полным набором симптомов в значительной степени лишает смысла сохранение понятия «неполной ремиссии», хотя и не исключает его полностью. Вместо использования понятия «неполной ремиссии» показателем положительной динамики может служить снижение тяжести расстройства, например, с 7-8 баллов до 2-3.

В DSM-5 выделяются также два особых условия ремиссии: в контролируемой среде (тюремное заключение, закрытое лечебное учреждение, реабилитационный центр и пр.) и в условиях заместительной терапии (агонистами, агонистами-антагонистами и антагонистами). Ремиссия опиоидной зависимости в условиях медикаментозной поддержки антагонистами возражений не вызывает. Другое дело ‒ заместительная терапия агонистами. Ремиссия в этих условиях предполагает, что лечение назначено и контролируется врачом и, по крайней мере, в течение 3 месяцев отсутствуют все критерии субстанционального аддиктивного расстройства, за исключением толерантности и синдрома отмены. Как известно, официальная российская наркология не признает ремиссией состояние, когда бесконтрольное употребление нелегального наркотика заменяется контролируемым употреблением легального. Но это является особенностью только российской наркологии. Подобных вопросов относительно «контролируемой зависимости» ни в DSM, ни в МКБ не возникает.

Несмотря на все попытки разработчиков DSM-5 сблизить классификацию с МКБ-11, полностью избежать расхождений, видимо, не удастся. Но поскольку работа по совершенствованию руководства продолжается, а выпуск перенесен с 2015 на 2017 г., возможны еще существенные изменения. Поэтому в сравнительном анализе классификаций по расстройствам, связанным с отдельными ПАВ (табл. 2), представлен только проект МКБ-11.

Заметные различия в классификациях можно обнаружить в отношении психостимуляторов. В DSM-5 кокаин и амфетамины объединены в одну рубрику, из которой исключен кофеин. В МКБ-10 кофеин был объединен с синтетическими стимуляторами, а в МКБ-11 для него предлагается отдельная рубрика. Известно, что кофеин не вызывает нейромедиаторной дизрегуляции, подобной кокаину или амфетаминам. В связи с этим можно было бы создать для него отдельную группу, вот только практическая значимость этой нозологической формы остается под вопросом. В клинической практике пациентов, обращающихся за лечением по поводу непреодолимого пристрастия к употреблению кофе, не встречается. Именно поэтому кофеин в DSM-5 отнесен к исследовательскому разделу.

Сравнительная характеристика классификаций по расстройствам, связанным с отдельными ПАВ