Ситуационные задачи с эталонами ответов Задача №1

Задача №1. Больная А., 27 лет, экономист, поступила в гинекологическую клинику с жалобами на боли внизу живота, кровянистые выделе­ния из половых путей мажущего характера. Из анамнеза выявлено, что кровянистые выделения появились утром и сразу же обратилась к врачу. Считает себя беременной, сроком 6 нелель. Половой жизнью живет в течение 5 лет. От брака имела 2 бере­менности, которые закончились самопроизвольным выкидышем в сроки 8 и 12 недель беременности. Менструация с 16 лет, устано­вились через 3 года после гормонального лечения. Последняя менструация 2 месяца назад, Кожи и слизистая бледно-розового цвета, органы грудной клетки без отклонений от нормы. Пульс 80 ударов в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД 120/80, тем­пература 36,8ºС. Живот мягкий, безболезненный. Физиологиче­ские отправления в норме.

Гинекологический статус: наружные половые органы несколько гипопластичны. Малые половые губы не прикрыты большими. Слизистая вульвы и влагалища цианотичная. Влагалище узкое, шейка матки конической формы, зев замкнут. Матка соответствует 6-ти недельной беременности, мягковатой консистенции, подвиж­ная, безболезненная. Придатки без пальпаторных изменений. Вы­деления коричневого цвета, мажущего характерактера.

Диагноз. Тактика лечения.

Ответ Диагноз: беременность 6 недель. Начавшийся самопроизвольный аборт, привычное невынашивание. Тактика ведения — если женщина не желает сохранять беременность, то произвести выскабливание полости матки под парацервикальной новокаиновой блокадой, с последующим противовоспалительным лечением и гормональной контрацепцией в течение года. Если женщина желает сохранить беременность, лечение направить на сохранение беременности.

Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5ºC. Менструальная функция не нарушена. 12-й день менструального цикла. В анамнезе двое срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течение последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37, 5 º C. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно, без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 уд/мин, АД 120/ 80 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, резко болезненный во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина – Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12-14-18 см; отдельно матку и придатки пальпировать не удается; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные.

1.Какой диагноз наиболее вероятен?

2. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства?

I. Какой диагноз наиболее вероятен? пельвиопоритонит

II. Врачебная тактика и объем оперативного вмешательства? пункция заднего свода влагалища. При гнойном содержимом вскрытие и дренирование прямокишечно-маточного углубления через задний свод (бак.посев на чувствительность к а/б). Параллельно выяснение причины перитонита. Постельный режим, покой, холод на низ живота. А/б (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины, метронидазол). Дезинтоксикация (гемодез, реополиглюкин, глюкоза). Десенсибилизация. Коррекция водно-электролитного обмена, КОС.

З А Д А Ч А № 6

Больная, 24 лет, обратилась с жалобами на бели и контактные кровяные выделения. Менструальная функция не нарушена. Половая жизнь с 23 лет, в браке, без предохранения от беременности.

1.Диагноз: Острый кольпит, истинная эрозия шейки матки.

2.План ведения: микроскопическое, микробиологическое исследование, кольпоскопия, цитологическое исследование ПЦР- диагностика инфекций, антибактериальная терапия. Гистологическое исследование (биопсия) при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2 недель.

Е., 54 лет, обратилась с жалобами на появившиеся несколько дней назад гноевидные выделения, которые в настоящее время носят характер «мясных помоев». Менопауза с 45 лет.

В анамнезе перед менопаузой ациклические кровотечения с выскабливанием полости матки - железистая гиперплазия эндометрия. Ожирение III ст., гипертоническая болезнь II ст, сахарный диабет - компенсированная форма.

Влагалищное исследование: ш\матки рожавшей, зев незначительно приоткрыт, выделения цвета «мясных помоев». Матка несколько увеличена, плотная, подвижная, придатки б\особенностей. В области параметриев небольшая инфильтрация.

3.Дополнительные методы обследования.

1.Рак тела матки, стадия распространения II-III

2.аспирационная биопсия, цитологическое исследование влагалищных мазков, взятых из заднего свода. Раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии, онкомаркеры (Ki- S2, Ki- S4, Ki- S5)

Для выявления отдаленных метастазов - проводят регтгенографию органов грудной клетки, УЗИ, компьютерную томографию органов брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов.

3.При стадии Iб- IIа проводят экстирпацию матки с придатками, лимфаденэктомию. При отсутствии метастазов в лимфатических узлах и злокачественных клеток в перитониальной жидкости, при неглубокой инвазии после операции следует провести эндовагинальное внутриполостное облучение.

Женщина 52 лет обратилась к врачу женской консультации для проф.осмотра. Менопауза 7 лет. Жалоб не предъявляла, 2 мед аборта. Находилась на диспансерном учете по поводу миомы матки соответствующей 6-7 недельному сроку беременности в течении 10 лет

Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрической формы, зев закрыт Матка увеличена до 9-ти недельного срока беременности, с бугристой поверхностью, подвижна, безболезненна. Своды глубокие. Придатки не определяются.

1. ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ДИАГНОЗ

2. ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА

1. Растущая миома матки в постменопаузе

2. Саркома матки

3. Кистома яичника

1. Наблюдение диспансерное по месту жительства

2. Срочное активное лечение

4. Раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала

У женщины Н., 68 лет, после менопаузы в течение 18 лет из половых путей стали появляться незначительные кровяные выделения. Первый раз они были отмечены 8 мес. тому назад (продолжались 1 день). Во второй раз – 3 мес. назад (та же продолжительность). К врачу не обращалась. В третий раз они появились 3 дня назад (обильные), по поводу чего больная обратилась в женскую консультацию и была направлена в гинекологический стационар.

Объективное обследование: при осмотре состояние удовлетворительное. АД 180/110 мм рт. ст. Масса тела 88 кг, рост 158 см. Страдает гипертонической болезнью. Тоны сердца приглушенные. В легких прослушивается везикулярное дыхание. Живот мягкий, при пальпации безболезнен. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка цилиндрическая, «сочная», гормонально активная. Из цервикального канала отходят незначительные кровянистые выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки небольших размеров, зев закрыт. Смещение шейки матки безболезненно. Размеры тела матки немного больше нормы, оно обычной консистенции, подвижно. Область придатков свободна.

Ректальное исследование: опухолевые образования и инфильтраты в малом тазу не определяются.

1) Поставьте наиболее вероятный диагноз.

2) Тактика врача?

1) Рак эндометрия?

2) УЗИ гениталий, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки.

ЗАДАЧА 11. У больной _б7_лет на фоне 15 летнего постменопаузального периода появились мажущие кровянистые выделения из половых путей. Больная лечится у терапевта по поводу гипертонической болезни - 160/90 мм.рт.ст. Рост - 162 см, вес - 96 кг. При гинекологическом осмотре - ШМ не изменена, мажущие кровянистые выделения, инфильтратов е малом тазу нет. Вероятный диагноз.

Больная 45 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Менструации с 14 лет, регулярные, была 1 беременность, закончившаяся выкидышем при сроке 9 недель. В последующем беременности не наступало. По поводу климактерической функции яичников дважды произведено диагностическое выскабливание слизистой шеечного канала и тела матки. При первом гистологическом исследовании выявлена железисто-клетозная гиперплазия эндометрия, а при последнем - атипическая гиперплазия эндометрия. Лечение не проводилось. Больная страдает ожирением 2-3 степени, ГБ- 1-2 степени. При влагалищном исследовании отмечено некоторое увеличение тела матки, изменений состороны придатков не выявлено. Диагноз.

Больной В. 70 лет. Жалуется на выделения из половых путей, слабость.

Объективно отмечено: слизистая влагалища и шейки матки чистая, из шеечного канала гнойно-кровяные выделения в умеренном количестве. Тело матки соответствует 6 нед. беременности, неравномерно плотное, ограниченно подвижное. Придатки справа утолщены, припаяны к матке, слева не определяются. Справа у ребра матки инфильтрат.

1.Назначьте план обследования.

2.Дайте наиболее вероятный диагноз.

3.Могут ли быть кровяные выделения могут быть вызваны раком трубы?

4.Могут ли быть кровяные выделения могут быть вызваны раком эндометрия?

5.Показана ли данной больной гистероскопия?

1. Общеклиническое обследова мние, включая гастроскопию, колоноскопию, УЗИ органов малого таза, исследование онкомаркера крови СА-125, гистероскопия, РДВ слизистой матки.

4.Да. У менструирующих женщин РЭ может проявляться обильными длительными менструациями, часто нерегулярными, ациклическими кровотечениями. Также у 75% возникает в постменопаузу и обуславливает кровяные выделения из

К., 46 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей после коитуса. Наследственность не отягощена. Было три беременности, одни роды и два мед. аборта. Не наблюдали, последний раз у гинеколога была 5 лет назад. Осмотр в зеркалах:влагалище рожавшей, шейка матки гипертрофирована. На передней губе ее имеется мелкобугристая опухоль в виде «цветной капусты» 2x3 см., кровоточащая при дотрагивании. Матка и придатки б\особенности. При ректальном исследовании в малом тазу инфильтраты не определяются.

Что необходимо сделать для уточнения диагноза.

Какой метод лечения можно выбрать.

1.Рак шейки матки экзофитной формы, стадия распространения I б.

2. Кольпоскопия, кольпомикроскопия, цитологическое исследование, гистологическое исследование биоптата шейки матки. Для выявления метастазов рака шейки матки можно применить экскреторную урографию, ректоскопию, компьютерную томографию.

Лечение - комбинированное в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной терапией.

Больная М., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на бели и контактные кровянистые выделения.

Менструации с 13 лет, установились сразу (по 4 дня, цикл 28 дней), умеренные, безболезненные. Половую жизнь ведет с 23 лет, в течение 8 мес., беременности не было. Перенесенные гинекологические и венерические болезни отрицает. Три месяца назад появились бели и контактные кровянистые выделения.

Осмотр при помощи зеркал:

Шейка матки конической формы. Поверхность слизистой вокруг наружного зева ярко-красного цвета, зернистая, покрытая гноевидно-слизистыми выделениями, размерами 22 см, легко кровоточащая при дотрагивании.

Наружные половые органы без патологических изменений, оволосение на лобке – по женскому типу. Шейка матки обычной консистенции, наружный зев закрыт. Матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безболезненная, поверхность ее гладкая. Влагалищные своды свободны, придатки не пальпируются. Выделения – бели с примесью крови.

1) Предварительный диагноз?

2) Какие дополнительные методы исследования следует провести?

1) Эктопия шейки матки, кольпит.

2) – мазок на степень чистоты;

– бак. посев из С-канала;

– обследование на ИППП;

– расширенная кольпоскопия (после санации);

Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровяными выделениями из влагалища.

Анамнез: было четыре беременности, две закончились родами, две - искусственными абортами. Последний аборт произведен 3 года назад (срок 8 нед.), осложнений не дал. Менструации регулярные. В последние 6 мес. из влагалища стали отходить жидкие серозно-желтые выделения с неприятным запахом, иногда с примесью крови. К врачу не обращалась. Два часа назад после подъема тяжести внезапно из влагалища появились значительные кровяные выделения.

Объективное исследование: общее состояние удовлетворительное. Пульс 68 уд. в мин. АД 110/70 мм рт. ст. Температура тела 36С. Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые несколько бледные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание в норме.

Осмотр при помощи зеркал: шейка матки гипертрофирована, форма ее бочкообразная, темно-багрового цвета, с выраженной сетью капилляров, неподвижна. Из цервикального канала отходят кровяные выделения.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки очень плотная, бочкообразно расширена, неподвижна. Тело матки обычных размеров.

Ректальное исследование: надвлагалищная порция шейки матки резко гипертрофирована, плотная. В параметриях с двух сторон имеются плотные инфильтраты, доходящие до стенок таза.

1) Поставьте диагноз.

2) Выберите метод лечения.

1) Рак шейки матки III ст., двусторонний параметральный вариант.

2) Сочетанно-лучевая терапия.

В гинекологическое отделение доставлена больная В., 60 лет, с жалобами на боли в левой паховой области и левом бедре, особенно по ночам. Боли носят «грызущий» характер. Мочеиспускание также сопровождается болями. Акт дефекации затруднен. В моче и кале присутствует кровь. Больна больше года. К врачу не обращалась.

Объективное исследование: при поступлении состояние средней тяжести. Пульс 90 уд. в мин, слабого наполнения. АД 90/60 мм рт. ст. Температуре 37,2. Больная истощена. Кожа и видимые слизистые, бледные. Через брюшную стенку в гипогастральной области пальпируется плотное образование без четких контуров, неподвижное.

Осмотр при помощи зеркал: влагалище укорочено. В куполе его на месте шейки матки виден кратер с некротическим налетом. Выделения из влагалища имеют цвет «мясных помоев».

Влагалищное исследование: стенки влагалища на протяжении 2/3 его инфильтрированы. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходящий до стенок таза с двух сторон, неподвижный, болезненный.

Ректальное исследование: слизистая прямой кишки неподвижна. В параметриях с двух сторон отмечаются инфильтраты, достигающие стенок таза. На пальце, которым проводится исследование, остается кровь.

1) Поставьте диагноз.

2) Назначьте лечение.

3) Причины болей.

1) Рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия.

2) Обезболивающая и общеукрепляющая терапия.

3) Сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запирательном отверстии.

Девушка 24 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на обильные выделения из половых путей, с неприятным запахом. Из анамнеза известно: менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 30 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Последние месячные 12.03 по 16.03, пришли в срок, без особенностей. Половая жизнь с 18 лет, в браке не состоит, постоянного полового партнера не имеет, барьерную контрацепцию использует не всегда. В течение последнего месяца стала отмечать обильные слегка пенистые выделения из половых путей с неприятным резким запахом.

При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей, слизистая гиперемирована. Шейка матки конической формы, гиперемирована, с участками эктомированного эпителия, из наружного зева отмечаются обильные серовато-желтые выделения.

Бимануально: Матка в anteflexio-anteversio, обычных размеров, плотно-эластической консистенции, при пальпации подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон пальпируются в виде тонких эластических тяжей, безболезненны. Своды глубокие, параметрии свободные.

Ваш диагноз? Ваша тактика?

Диагноз: Цервицит. Вагинит.

мазок на степень чистоты

бак посев отделяемого из половых путей с определением антибиотикочувствительности

обследование на ИППП

этиотропное лечение - по результатам обследования

Пациентка В., 29 лет обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие беременности в браке. Из анамнеза известно: менструации с 12 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Последние месячные 15.04 по 19.04., пришли в срок, без особенностей. Половая жизнь с 24 лет, в браке 5 лет, методы контрацепции не использует. Беременностей – 1, закончилась медицинским абортом на сроке 8 недель. После чего в течение последних шести лет ежегодно проходит лечение по поводу обострения хронического двустороннего аднексита. Мужу 32 года, здоров, курит.

При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище нерожавшей, слизистая бледно-розового цвета. Шейка матки конической формы, чистая, наружный зев щелевидный.

Бимануально: Матка в anteflexio-anteversio, обычных размеров, плотно-эластической консистенции, при пальпации ограничено подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон тяжисты, чувствительные при пальпации. Своды глубокие, параметрии свободные.

Предполагаемый диагноз? Какие необходимо выполнить обследования для подтверждения диагноза?

Диагноз: Вторичное бесплодие, трубно - перитонеальная форма. Хронический двустронний аднексит, вне обострения.

Пациентка В., 51 года обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза известно: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 29 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Около года отмечает отсутствие менструаций. Кровянистые выделения появились 10 дней назад, очень обильные со сгустками.

При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей, слизистая бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, чистая.

Бимануально: Матка в anteflexio-anteversio, увеличена до 8 недель, плотно-эластической консистенции, при пальпации ограничено подвижная, бугристая, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, безболезненны. Своды глубокие, параметрии свободные.

Ваш диагноз? Какие необходимо выполнить обследования для подтверждения диагноза?

Диагноз: Миома матки. АМК перименопаузального периода по типу метроррагии.

Гистероскопия, раздельное лечебно - диагностическое выскабливание полости матки, цервикального канала

Пациентка В., 45 лет обратилась к гинекологу с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза известно: менструации с 13 лет, установились сразу, по 4-5 дней, через 29 дней, умеренные, регулярные, безболезненные. Последний год месячные стали более обильными, длительными (до 10 дней). Полгода назад выявлена миома матки небольших размеров.

При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу. Влагалище рожавшей, слизистая бледно-розового цвета. Шейка матки цилиндрической формы, чистая.

Бимануально: Матка в anteflexio-anteversio, увеличена до 9 недель, плотно-эластической консистенции, при пальпации ограничено подвижная, бугристая, безболезненная. Придатки с обеих сторон не пальпируются, безболезненны. Своды глубокие, параметрии свободные.

Ваш диагноз? Какие необходимо выполнить дополнительные обследования?

Диагноз: Миома матки.

Гистероскопия, раздельное лечебно - диагностическое выскабливание полости матки, цервикального канала

Пациентка В., 19 лет обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие менструаций, недоразвитие молочных желез.

Из анамнеза известно: родилась недоношенным ребенком, массой 2150г, в детском возрасте часто болела.

Status prеаsens: рост 146 см, грудная клетка бочкообразной формы с широко расположенными сосками, шея короткая с крыловидными складками. Молочные железы гипопластичны. Оволосение в подмышечных впадинах отсутствует.

При осмотре: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение отсутствует. Девственная плева цела.

Per rectum: Матка значительно меньше нормы. Придатки с обеих сторон не пальпируются.

Предполагаемый диагноз? Какие необходимы обследования для подтверждения диагноза? Цели лечения?

Диагноз: Синдром Шерешевского-Тернера

План обследования: - УЗИ органов малого таза

- исследования гормонального профиля

Лечение: заместительная гормонотерапия

Цель лечения: развитие молочных желез, циклическое изменение эндометрия, профилактика эстрогендефицитных состояний.

Пациентка В., 18 лет обратилась к гинекологу с жалобой на отсутствие менструаций, сухость влагалища, невозможность половой жизни.

Из анамнеза известно: родилась недоношенным ребенком, в детском возрасте часто болела.

Status prеаsens: фенотип женский, рост 165 см, ИМТ 21 кг/м2. Кожа чистая. Молочные железы гипопластичны. Оволосение в подмышечных впадинах отсутствует.

При осмотре: Лобковое оволосение отсутствует. Большие половые губы гипертрофированы, в толще их определяются образования округлой формы 2х2 см. Малые половые губы гипопластичны.

В зеркалах: влагалище узкое, укороченное, заканчивается слепо.

Бимануально: в проекции матки определяется мышечный валик, придатки не определяются.

Предполагаемый диагноз? Какие необходимы обследования для подтверждения диагноза? Ответ:

Диагноз: Синдром Морриса.

План обследования: - УЗИ органов малого таза

- определение полового хроматина

Лечение: удаление яичек, ЗГТ.

Пациентка М., 3 лет, мама обратилась с девочкой с жалобами на преждевременное набухание молочных желез втечении последнего месяца. Из анамнеза- девочка от первой беременности, беременность с гестозом, вес при рождении 3800, в первый год часто болела.

Объективно- рост 124 вес 25 кг МА3 А 1Р1 МЕ0

Генитальный статус- НПО развиты правильно ,вульва розового цвета, гипоэстрогенная, слизь скудно.

Обследование- На узи- гинекологическом- матка и яичники без структурных изменений, соответствует возрастной нормы. Гормон. фон- ФСГ 2,6 МЕ/л, эстрадиол- 8,8 Мме/Л. Костный возраст соответствует 3 годам- биологическому.

Диагноз? Лечение данной пациентки.

Ответ- Изолированное телархе.

Лечение- Ограничение продуктов, содержащих эстрогены (молоко коров, мясо животных, получавших с кормом гормональные добавки).

Учитывая, что молочные железы при этой форме ППР могут умень­шаться самостоятельно, какого-либо лечения не требуется. Обычно проводится врачебное наблюдение за ребенком, профилактика час­тых респираторных заболеваний, закаливание девочки. Некоторые авторы советуют воздержаться от прививок (кроме противополиоми-елитных) до полного исчезновения ППР. Необходим строгий контроль за пищевым рационом, направленным на исключение из него мясо­продуктов от животных, в корма которых вводились гормональные добавки.

Пациентка М., 4 лет, мама обратилась с девочкой с жалобами на преждевременное набухание молочных желез, появление лобкового оволосения втечении последних двух месяцев. Из анамнеза- девочка от первой беременности, беременность с гестозом, вес при рождении 3600, в первый год часто болела, на Д учете у ЛОР- врача с диагнозом- хронический тонзилит.

Объективно- рост 128 вес 25 кг МА3 А1 Р3 МЕ0

Генитальный статус- НПО развиты правильно ,вульва отечна, с эстрогенным влиянием, слизь умеренно.

Обследование- На УЗИ- гинекологическом- матка и яичники соответствуют 8 годам без структурных изменений. Гормон. фон- ФСГ 5,1 МЕ/л, эстрадиол- 108 Мме/Л. Костный возраст соответствует 7 годам.

Диагноз? Методы обследования данной пациентки,

Диагноз- ППР, неполная форма.

Лечение- В настоящее время эффективно лечение ППР анало­гами гонадолиберина. Принцип терапии основан на снижении чув­ствительности гипофиза к гонадолиберину при применении его ана­логов длительного действия.