Интенсивная и паллиативная терапия больных ВИЧ-инфекцией

ВИЧ-инфекция является длительно текущей неизлечимой инфекционной болезнью, характеризующейся поражением иммунной системы и развитием оппортунистических заболеваний, приводящих к гибели больного [8, 7, 4, 15]. В настоящее время в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения реализуется программа противодействия эпидемии ВИЧ/СПИДа на территории Российской Федерации, в результате выполнения которой значительно возрос охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных, кардинально увеличилось число пациентов, получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). В то же время значительное количество ВИЧ-инфицированных остается вне поля зрения медицинских учреждений, не обеспечено регулярной медицинской и психосоциальной помощью. Не полностью решена проблема сохранения высокой приверженности со стороны пациентов к назначаемому лечению, в связи с чем нарастает число ВИЧ-инфицированных лиц, требующих стационарного лечения, в терминальной стадии заболевания СПИДом.

Согласно данным ФНМЦ ПБ СПИД Роспотребнадзора, на 1 сентября 2008 г. в России зарегистрировано более 450 000 случаев ВИЧ-инфекции, стадия СПИДа диагностирована у 4 700 больных. Умерли от ВИЧ-инфекции 27 900 больных [15], в том числе доля погибших на стадии СПИДа увеличилась с 6,4% в 2001 г. до 13,4% в 2007 г. [16].

Следовательно, медицинским работникам все чаще приходится оказывать помощь больным ВИЧ-инфекцией с острыми нарушениями жизненно важных функций и требующим проведения интенсивной терапии и реанимационных мероприятий, больным, страдающим длительными выраженными физическими или психическими нарушениями, приводящими к стойкому снижению или утрате способности к самообслуживанию, находящимся на терминальной стадии ВИЧ-инфекции и нуждающимся в постоянном медицинском уходе. Основной целью медицинской помощи больным ВИЧ-инфекцией является максимальное продление жизни, улучшение ее качества, сохранение трудоспособности на фоне пожизненного проведения специфического лечения [10, 12].

С внедрением ВААРТ появилась возможность значительно продлить жизнь пациентов, улучшить качество их жизни, снизить летальность. Так, если в 1995 г. с 20 до 44 лет доживало только 1,2% больных, то в 2004 г. — уже 36,4% [7, 16].

Решение вопроса об объеме и месте оказания комплексной помощи больным ВИЧ-инфекцией представляет на современном этапе определенные трудности, т. к. не существуют нормативные акты, рекомендации, стандарты ведения этих больных с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни. Нет четких показаний, противопоказаний для госпитализации или перевода больных ВИЧ-инфекцией в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), длительности проведения этой терапии в условиях ОРИТ, отсутствуют критерии для перевода из ОРИТ. До сих пор не выделены неотложные состояния при ВИЧ-инфекции, требующие госпитализации больных в ОРИТ или при которых нахождение в ОРИТ и реанимационные мероприятия не целесообразны. Не полностью сформулированы клинические показания для перевода больных ВИЧ-инфекцией в палаты или отделения паллиативной помощи.

В ОРИТ г. Москвы пользуются общими положениями и инструкциями об организации анестезиологической и реаниматологической помощи, где указаны показания и противопоказания для направления в ОРИТ и этапы интенсивной терапии и реанимации больных, без учета специфики данной патологии.

В настоящее время, когда количество больных ВИЧ-инфекцией с тяжелым течением оппортунистических и сопутствующих заболеваний резко возросло, мы столкнулись с некоторыми особенностями, которые не укладываются в общие положения и, возможно, требуют отдельного подхода именно в отношении больных с этим инфекционным заболеванием [1, 4, 13]. Данные, представленные в нашем сообщении, основываются на наблюдениях в отделении ОРИТ ИКБ № 2 г.Москвы, где лечится большинство больных ВИЧ-инфекцией в тяжелом состоянии. По данным Московского центра СПИД и ИКБ № 2, начиная с 1999 г. количество госпитализированных в инфекционную больницу больных ВИЧ-инфекцией прогрессивно увеличивается (табл.).

В 2007 г. количество больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ИКБ № 2, по сравнению с 2005 г. возросло на 65,7% и их удельный вес среди госпитализированных повысился на 3%. На их долю приходится около 50% больничной летальности. Однако в целом летальность при ВИЧ-инфекции не возросла. В 2007 г. наметилась тенденция к снижению количества больных, прошедших через ОРИТ, их доли от общего числа больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, и от общего числа госпитализированных. При этом летальность в ОРИТ в 2006 и 2007 гг. значительно снизилась по сравнению с 2005 г. Эти данные свидетельствуют о повышении качества больничной помощи и тенденции к оптимизации показаний и противопоказаний для госпитализации больных ВИЧ-инфекцией в ОРИТ (табл.).

Нарастает тяжесть состояния больных ВИЧ-инфекцией, поступающих в стационар. Так, за последние 3 года (2005–2007 гг.) из 1564 больных, прошедших через ОРИТ, 326 (21%) составили больные ВИЧ-инфекцией. В 2002–2004 гг. больные ВИЧ-инфекцией в ОРИТ составили 15,3% (р<0,05), т.е. существенно меньше. Больше всего пациентов поступали в ОРИТ из общих отделений в стадии IV, из дома или переводом из других клиник чаще всего поступали больные без указания стадии. В стадии II поступило 5% больных, IVА— 9%, IVБ— 9,5%, IVВ— 39%. У 32% стадия болезни не указана, у 5,5% больных тест на ВИЧ находился в процессе исследования.

Таким образом, несмотря на проводимую специфическую терапию, основная масса больных поступает в ОРИТ в стадии вторичных заболеваний в крайне тяжелом состоянии с развитием грозных осложнений [15].

В IV стадии ВИЧ-инфекции по нозологической структуре больные распределялись следующим образом: