МНОГИЕ ЖЕНЩИНЫ ПРАКТИЧЕСКИ НИЧЕГО НЕ ЗНАЮТ О РЕКОНСТРУКТИВНОЙ МАММОПЛАСТИКЕ
Реконструктивная маммопластика считается важным направлением пластической хирургии: после хирургического удаления раковой опухоли пластика остаётся единственным способом для женщины справиться с возникающими комплексами и психологическими сложностями.
Реконструкция молочной железы является эффективным методом устранения психических расстройств и неотъемлемой частью медицинской, социальной и психологической реабилитации. По данным исследований после реконструкции психологическое состояние улучшается у 80-90 % женщин (уменьшается тревога, появляется чувство уверенности, желание строить планы на будущее), а многие пациентки согласились бы на проведение одномоментной реконструкции вместе с выполнением мастэктомии при наличии такой возможности. Показано, что информированность пациентки о возможности реконструкции на диагностическом этапе в предоперационном периоде также значительно улучшает ее психологическое состояние. Вместе с тем в нашей стране лишь 3-5% женщин, перенесших мастэктомию и достаточно информированных о возможностях отсроченной реконструкции груди, изъявляют желание и проходят этот этап хирургической реабилитации. Часто отсутствие объективной информации и предубеждение некоторых онкологов против реконструкции являются причинами отказа от реконструкции молочной железы. В этой статье пациенты смогут найти информацию о применяемых в настоящее время методах реконструкции, показаниях и противопоказаниях, возможных осложнениях.
Задача реконструкции молочной железы:
восстановление ее эстетической составляющей;
восстановление объема молочной железы;
создание эстетически правильной формы;
восстановление кожных покровов;
восстановление сосково-ореольного комплекса;
воссоздание нормальной консистенции.
Благодаря совершенствованию методов лекарственной и лучевой терапии появилась возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств. В случае, когда выполнение радикальной резекции противопоказано, пациентке производится радикальная мастэктомия, что является для женщины серьезной психологической травмой.
В последние годы все большее значение уделяется вопросам качества жизни больных, их социальной и психологической реабилитации.
Рак молочной железы — это злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы. В мире это наиболее частая форма рака среди женщин, поражающая в течение жизни от 1:13 (7,7 %) до 1:9 (11,1%) женщин в возрасте от 13 до 90 лет. Это также второе по частоте после рака лёгких онкологическое заболевание в популяции в целом (считая и мужское население). Количество случаев рака молочной железы в развитых странах резко увеличилось после 1970-х годов. За этот феномен считают частично ответственным изменившийся стиль жизни населения развитых стран.
Учитывая достаточно высокую распространённость этого заболевания, достигнуты значительные успехи в лечении рака молочной железы. Наилучшие результаты могут быть получены при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели безрецидивности при I стадии достигают 95%, при IIстадии – 90%). В связи с этим выявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятным фактором прогноза. И, соответственно,
чем раньше начато лечение – тем больше шансов на выздоровление!
В большинстве случаев хирургическое лечение сочетается с другими видами лечения — химиотерапией и/или гормонотерапией и/или лучевой терапией. Именно такой подход приводит к повышению эффективности лечения.
Лечение. Виды и способы лечения.
Все лечебные мероприятия, используемые при раке молочной железы, разделяются на воздействия местные (операция и лучевая терапия) и системные (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия).
Лучевое лечение
Лучевое лечение при раке молочной железы заключается, главным образом, в возможности подавления в той или иной степени опухолевого роста (первичной опухоли или зон возможного метастазирования) с помощью гамма-излучения или при использовании электронного пучка на специальном аппарате - линейном ускорителе электронов.
Лучевая терапия, убивая опухолевые клетки или снижая их жизнеспособность, создает более благоприятные условия для оперативного вмешательства, значительно повышая его надежность и радикализм. В последние годы лучевая терапия проводится, в основном, в послеоперационном периоде - у больных раком молочной железы с повышенным риском местного рецидива заболевания (крупный размер опухоли, близкое ее расположение к грудной стенке, метастатическое поражение лимфатических узлов).
Химиотерапия
Химиотерапия - лекарственный метод лечения злокачественных опухолей, предполагающий использование цитостатиков (противоопухолевых средств, обладающих повреждающим действием на опухоль).
Существует 2 вида химиотерапии рака молочной железы: адъювантная (и неоадъювантная) и лечебная химиотерапия. Некоторые авторы выделяют индукционную химиотерапию.
- Адъювантная химиотерапия или дополнительная (профилактическая) терапия проводится при операбельном раке молочной железы. Она может назначаться до операции (неоадъювантная химиотерапия) и после операции.
- Лечебная химиотерапия проводится в случае генерализованного рака молочной железы (при наличии отдаленных метастазов, выраженного местного распространения). Целью этого вида химиотерапии является уменьшение размеров метастатических опухолей.
- Индукционная химиотерапия проводится при местно-распространенном раке молочной железы, который не является операбельным. Целью индукционной химиотерапиии является уменьшение опухоли до размеров, когда можно будет выполнить оперативное вмешательство.
Хирургическое лечение
Лечение рака молочной железы может быть названо радикальным только в том случае, если произведено адекватное хирургическое вмешательство.
Несмотря на определенные успехи в комбинированном и комплексном лечении рака молочной железы, связанные с внедрением в широкую медицинскую практику новых методов лучевой и лекарственной терапии, доминирующее значение занимает хирургическое вмешательство, которое до настоящего времени остается той основой, с учетом которой строится план лечебных мероприятий (Семиглазов В.Ф., 1993).
Важно отметить, что хирургия выполняет и важнейшую социальную роль, направленную на нивелирование психоэмоционального и социального дискомфорта женщины. В настоящее время операции при раке молочной железы включают не только удаление молочной железы (радикальные мастэктомии в их различных модификациях), но и органосохраняющие и реконструктивные операции, позволяющие сохранить или реконструировать грудь - во время первичной операции (одномоментная реконструкция) или после окончания всего курса лечения (отсроченная реконструкция).
В хирургическом лечении выделяют:
1. Собственно радикальные мастэктомии:
- · по Холстеду – удаляется молочная железа вместе с большой и малой грудными мышцами и выполняется 3-х уровневая лимфодиссекция аксиллярной области (подлопаточная, подмышечная, подключичная).
- · по Пейти – удаляется молочная железа вместе с малой грудной мышцей и выполняется 3-х уровневая лимфодиссекция аксиллярной области.
- · по Маддену– удаляется только молочная железа, грудные мышцы при этом сохраняются, и выполняется 3-х уровневая лимфодиссекция аксиллярной области.
2. Органосохранные операции – так называемые радикальные резекции молочной железы, когда удаляется расширенный сектор органа, включающий в себя опухоль, также возможно удаление и малой грудной мышцы и выполняется 3-х уровневая аксиллярная лимфодиссекция.
1. опухоли до 3 см в диаметре
2. узловая форма
3. моноцентричный рост опухоли
1. Соблюсти онкологический радикализм
U.Veronesi (1994) установлено, что при квадрантэктомии элементы рака выявляются по краю резекции в 4%, при резекции по краю опухоли – в 16%.
2. Получить хороший косметический результат.
При выполнении органосохранных операций - соотношение размеров опухоли и молочной железы является определяющим фактором, обеспечивающим приемлемый косметический результат. Сложно выполнить иссечение в достаточно широких пределах, соблюдая онкологический радикализм, и при этом не удалить столько ткани, что возникнет деформация молочной железы и заметная разница между обеими молочными железами. При этом, чем больше доля удаленной ткани по отношению ко всему объему молочной железы, тем хуже эстетический результат (Дыхно Ю.А. с соавт., 2000; Poulose B.R. et al., 1994)
Но что же делать, когда соотношение объёма опухоли, даже если она менее 3-х см в диаметре, и соотношение объёма молочной железы не позволяют выполнить органосохранную операцию?
Выходом из создавшейся ситуации может служить использование реконструктивных процедур, для восстановления формы молочной железы сразу после радикальной резекции. Это хирургическое вмешательство, известное нам под названием “Онкопластическая хирургия” – это концепция использования ротационных и перемещённых лоскутов для замещения дефекта после органосохранных операций.
Онкопластическая хирургия расширяет роль органосохранных операций на молочной железе, позволяя выполнять широкую резекцию опухолей без компрометации косметических результатов и без снижения безрецидивного периода.
Но даже используя приёмы онкопластической хирургии не всегда можно выполнять органосохранные операции. Поэтому выделяют еще один вид хирургического лечения:
3. Субтотальные резекции молочной железы и кожесберегающие мастэктомии. Субтотальная резекция молочной железы подразумевает удаление 75-90% тканей молочной железы (Демидов В.П., 1999 г). Субтотальная резекция молочной железы и кожесберегающая мастэктомия в изолированном варианте не применяются и идут в комплексе с одномоментной реконструкцией для улучшения эстетических результатов последней.
4. Реконструктивные операции на молочной железе – направлены на эстетический результат, их целью является достижение должного объёма и должной формы молочных желёз после выполнения радикальной мастэктомии.
По времени выполнения выделяют одномоментные или первичные реконструкции – выполняются одномоментнос мастэктомией, в изолированном варианте не применяются и идут в комплексе с одномоментной кожесберегающей или субтотальной мастэктомией. И вторичные, или отсроченные реконструкции – те, которые по тем или иным причинам либо медицинским показаниям выполняют спустя какое-то время после радикальной мастэктомии.
По методике выполнения восстановление возможно тремя основными методами:
- ·
- · ЯГОДИЦЫ - ягодичный лоскут - SGAP-лоскут (Fujino; 1975),
- · БЕДРО - поперечный кожо-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра - TMG-лоскут (Yousif; 1992),
- · СПИНА (реже) - торакодорзальный лоскут (Танзини в 1906 г.) - (выполняется при опухоли на фоне малой молочной железы (полное замещение), либо используется в некоторых случаях для укрывания импланта);
- · Реконструктивные операции на молочной железе с использованием алломатериалов (имплантантов) с использованием экспандеров и эндопротезов – направлены на эстетический результат, их целью является достижение должного объёма и должной формы молочных желёз, после выполнения радикальной мастэктомии.
- · Комбинированные реконструкции – сочетание в методике выполнения операции обоих методов: использования алломатериала, т.е. установки имплантанта, с использованием аутологичных тканей, т.е. лоскутов собственных тканей.
Пластика при помощи торакодорзального лоскута
- недостаток : небольшой объем, также наличие заметного рубца в донорской зоне на спине, эффект «заплатки» на молочной железе
- преимущество : хорошее кровоснабжение, а следовательно – меньший риск отторжения.
Пластика данным способом выполняется в случаях :
1. опухоль на фоне малой молочной железы (полное замещение)
2. малая опухоль (до 3 см) на фоне средней молочной железы (радикальная резекция)
3. Используется в некоторых случаях с целью укрывания импланта.
Пластика при помощи ректо-абдоминального лоскута
- недостаток : высокий риск краевых некрозов, некрозы пупка, послеоперационные грыжи, пролябация.
- Преимущество - большой объем ткани. Пластика данным способом позволяет выполнять как первичную реконструкцию (т.е. сразу же после удаления молочной железы на операционном столе, выполняется одномоментное её восстановление тканями передней брюшной стенки), так и отсроченную реконструкцию (т.е. восстановление молочной железы после полного её удаления спустя год и более)
Пластика данным способом выполняется в случаях :
1. Большой размер опухоли (больше 3 см) на фоне средней и большой молочной железы
2. Т4-опухоли (полное замещение)
Пластика с использованием экспандеров и эндопротезов
1. Дороговизна изделия
2. Высокая вероятность потерять протез в условиях длительной лимфорреи, вследствие нагноения
3. Немодулируемая заданность контуров протеза, проблема создания симметрии молочных желез
При выполнении реконструктивных операций, перед хирургом и пациентом возникает вопрос – какой способ реконструкции выбрать? Лоскуты или эндопротезы?
Эндопротезы
Лоскуты
- Реконструкция с имплантами обратима
- Реконструкция с использованием имплантов быстрее и проще, нежели реконструкция аутотканями, но сложнее добиться благоприятного эстетического результата.
Использование аутотканей достаточно т травматичная процедура
Что же определяет столь широкий выбор хирургических вмешательств при лечении рака молочной железы?
Молочная железа признак женственности и сексуальности, утрата ее в процессе лечения приводит к неблагоприятным изменениям в психической жизни женщины.
Увеличение продолжительности жизни и показателей общей и безрецидивной выживаемости, ставит вопрос о качестве жизни пациенток, резко падающего в результате проведенного радикального лечения, а ведь цель терапии согласно ВОЗ - увеличить количество прожитых дней с приемлемым качеством жизни!
В течение последнего десятилетия клиницисты пришли к выводу, что несмотря на то, что общая выживаемость и безрецидивный период являются предопределяющими факторами для онкологических пациентов, фундаментальным фактором в конечном счете является качество жизни.
Васильев С.А. в 2002 г. при исследовании психического статуса женщин после радикальной мастэктомии сделал следующие выводы:
1. Мастэктомия приводит к психическим нарушениям у 96,1% больных.
2. Тяжесть указанных расстройств имеет тенденцию к нарастанию с течением времени.
3. Реконструкция молочной железы является эффективным методом устранения указанных психических нарушений. Сравнительная оценка психического состояния до и после отсроченной реконструкции показала, что после восстановления психический статус улучшался на 80-90%.
Для женщины после мастэктомии качество жизни ассоциируется, в первую очередь, с ее представлениями о том, насколько реальна окончательная победа над болезнью и в какой степени она сможет ощутить себя полноценной женщиной, справляться с повседневными делами и реальной жизнью.
Женщина после проведения мастэктомии не должна потерять уверенности в себе и в своих силах, в возможности восстановления здоровья и женственности.
Максимально быстро и эффективно достичь желаемых результатов можно посредством современных средств экзопротезирования.
Реконструктивные операции на молочной железе направлены на эстетический результат, их целью является достижение должного объёма и должной формы молочных желёз после выполнения радикальной мастэктомии.
MOS SF-36 (Medical Outcomes Study 36-item Short Form Health Survey)
Факторы, влияющие на качество жизни
1) General Health ( GH ) – общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения.
2) Physical Functioning ( PF ) – физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
3) Role - Physical ( RP ) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности).
4) Role - Emotional ( RE ) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая увеличение затрат времени, уменьшение объема выполненной работы, снижение качества ее выполнения и т.п.).
5) Social Functioning ( SF ) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).
6) Bodily Pain ( BP ) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома.
7) Vitality ( VT ) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).
8) Mental Health ( MH ) - самооценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).
физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.).
Резюме:
- Поскольку при подкожной, либо кожесберегающей мастэктомии удаляется вся ткань молочной железы и выполняется 3-х уровневая лимфодиссекция аксиллярной области, так же как и при традиционных мастэктомиях, то реконструктивно-пластические операции ни коим образом никак не могут влиять на течение опухолевого процесса больных раком молочной железы.
На диаграмме, выстроенной в результате 26- летних клинических наблюдений за 811-ю пациентками перенесшими операции по поводу рака молочной железы в “Республиканском Казанском онкологическом диспансере” видно, что показатели безрецидивности после выполнения традиционных мастэктомий, и реконструктивно – восстановительных операций практически совпадают вне зависимости от стадии опухолевого процесса. (IX Международный конгресс “реконструктивная хирургия молочной железы” Казань 3-5 сентября 2009 г.)
Восстановительно-реконструктивные операции на молочной железе не ухудшает онкологических результатов, так как не изменяет объем хирургического вмешательства и не влияет на общий план лечения вне зависимости от стадии опухолевого процесса.
В нижнем ряду диаграммы указаны стадии опухолевого процесса
2. Одномоментные рекоструктивно-пластические операции у больных перенесших радикальные операции по поводу рака молочной железы, не увеличивает число послеоперационных осложнений, не препятствует проведению комбинированной и комплексной терапии и значительно улучшает психологический статус женщины.
3. Таким образом - индивидуализация вмешательства позволяет в большинстве случаев сформировать молочную железу схожую по форме и объему со здоровой.
4. КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ – есть ВОЗВРАТ к состоянию «до рака».
ВЫВОД:
Наиболее предпочтительным для женщин является немедленная реконструктивно-восстановительная операция - в связи с отсутствием необходимости повторного хирургического вмешательства и минимальным эмоциональным дискомфортом. Не менее важен психологический аспект, когда отсутствует промежуток от нескольких месяцев до нескольких лет без молочной железы. Косметические преимущества одномоментного хирургического лечения и восстановления также понятны: отсутствие дополнительных рубцов, повторных разрезов с последующим дефицитом кожного покрова, возможность сохранения субмаммарной складки. Прогресс хирургических методов позволяет индивидуально подобрать вариант радикального хирургического лечения в комбинации с реконструктивно-восстановительным этапом, тем самым достигая улучшения качества жизни.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ЛЕЧЕНИЕ ОТ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, НАПРЯМУЮ ЗАВИСИТ ОТ РЕКОНСТРУКТИВНОГО ЭТАПА, КОТОРЫЙ НЕ ВЛИЯЕТ НА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ, НО ЗНАЧИМО УЛУЧШАЕТ ЕЕ КАЧЕСТВО!
В 1978 г. ВОЗ было разработано определение здоровья как «состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие заболевания и физической несостоятельности». В связи с этим возрастает значение реконструктивно-пластических операций при злокачественных новообразованиях молочной железы.
В заключение хотелось бы отметить, что реконструктивные операции, выполняемые у больных РМЖ, являются важным этапом реабилитации. Выполнение данных оперативных вмешательств не влияет на сроки проведения адъювантной терапии. Общая и безрецидивная выживаемость больных РМЖ после радикальной мастэктомии с одномоментной реконструкцией не отличаются от выживаемости пациенток без пластической операции. Одномоментная реконструкция считается наиболее предпочтительной и в техническом плане, и в психологическом.