Жестокое обращение с пожилыми людьми

К числу общих типов жестокого обращения с пожилыми людьми относится физическое или психологическое насилие, пренебрежение нуждами и финансовое злоупотребление. Каждый вид насилия может быть преднамеренным или непреднамеренным. Распространенной является поливиктимизация (присутствие сразу нескольких форм насилия). Виновными в этом часто являются дети старшего возраста, но ими могут быть и другие члены семьи, а также юридически оформленные или официально не оформленные опекуны.

Физическим насилием является использование силы, приводящее к физической или психологической травме или чувству дискомфорта. Оно состоит в нанесении ударов, толчках, встряске, побоях, избиении, ограничении свободы, насильственном кормлении и самовольном введении лекарственных препаратов. Оно может включать в себя и сексуальное насилие в любой форме половой близости без согласия или путем применения силы или угрозы ее применения.

Психологическое насилие – это использование слов, поступков или других способов причинения эмоционального стресса или психологического ущерба. Подразумевается произнесение угрожающих фраз, произведение действий в виде оскорблений, резких команд или, наоборот, сохранение напряженного молчания и игнорирование личности старого человека. Оно также включает в себя и инфантилизацию, т.е., покровительственную форму дискриминации по возрасту, когда правонарушитель обращается с пожилым человеком как с ребенком, что в результате стимулирует развитие зависимости пожилого человека от правонарушителя.

Пренебрежение подразумевает необеспечение или отказ в пище, медикаментах, средствах личной гигиены или других предметах первой необходимости; также это проявляется в заброшенности. Пренебрежение, которое заканчивается нанесением физического или психологического вреда, считается жестоким обращением.

Финансовым злоупотреблением является как эксплуатация, так и невнимание к имуществу или денежным средствам старого человека. Это может быть как мошенничество, так и давление на лицо с целью завладения активами, имуществом, управлением денежными средствами лица.

О насилии сообщается менее чем в 20% случаев и только около 15% пожилых людей, подвергающихся насилию, обращаются за помощью к органам власти или медицинским работникам. Несмотря на то, что истинная частота остается неизвестной, жестокое обращение с пожилыми людьми является растущей проблемой общественного здравоохранения, в т. ч. и в США. По результатам исследований Национального центра по жестокому обращению с пожилыми людьми (National Center on Elder Abuse) каждый десятый пожилой человек становится жертвой физического насилия, психологического насилия, сексуального насилия, финансовых правонарушений или пренебрежения. В Канаде и Западной Европе распространенность жестокого обращения сопоставима с США. Жестокое обращение с пожилыми людьми связано с плохим физическим состоянием, психологическими травмами, повторной госпитализацией, финансовым крахом и преждевременной смертностью.

Со временем насилие становится более частым и тяжелым. Количество сообщений о жестоком обращении с пожилыми людьми увеличилось в течение пандемии COVID-19, возможно, из-за повышенной уязвимости жертв и стрессоров или провоцирующих абьюзеров факторов вследствие социальной изоляции, финансовых трудностей и плохого психического здоровья. Таким образом, медицинские работники должны сохранять бдительность в выявлении пожилых пациентов, подверженных риску жестокого обращения, и предоставлять соответствующие направления для предпринятия мер вмешательства и консультирования.

Факторы риска применения насилия к пожилым людям

Для потенциальной жертвы насилия над пожилыми людьми факторами риска применения к ней жестокого обращения являются ухудшение здоровья (хронические соматические заболевания, функциональные и когнитивные расстройства) и социальная изоляция. Для виновника потенциальными факторами риска развития агрессивного поведения являются его наркозависимость, психические заболевания, социальный опыт агрессивного поведения, стрессовая ситуация и зависимость от потенциальной жертвы (в том числе совместная территория проживания —см. таблицу Факторы риска применения насилия к пожилым людям Факторы риска применения насилия к пожилым людям ),

Диагностика жестокого обращения с пожилыми людьми

Случаи жестокого обращения с пожилыми людьми трудно выявить, потому что многие признаки малозаметны, и жертва часто не хочет или не в состоянии рассказать о ненадлежащем обращении по отношению к себе. Жертвы могут скрывать жестокое обращение с ними по причине стыда, страха перед мщением или желания защитить виновного. Иногда, когда жертвы насилия обращаются за помощью к врачу, они сталкиваются с дискриминацией, когда жалоба на жестокое обращение может быть отклонена по причине замешательства пациента, паранойи или слабоумия.

Социальная изоляция жертв часто затрудняет выявление жестокого обращения с пожилыми людьми. Жестокое обращение нередко усугубляет изоляцию жертвы, поскольку правонарушитель преднамеренно ограничивает доступ пострадавшего к внешнему миру (например, лишает потерпевшего доступа посетителей и возможности вести телефонные переговоры).

Симптомы и признаки жестокого обращения с пожилыми людьми могут симулироваться хроническими заболеваниями (например, ограничение внешних контактов ввиду остеопоретического перелома шейки бедра). Тем не менее, следующие клинические ситуации являются особенно убедительными свидетельствами жестокого обращения:

Задержка в сроках между получением травмы или заболеванием и обращением за медицинской помощью

Различия в рассказах пациента и опекуна

Тяжесть травмы, несовместимая с объяснением опекуна

Неправдоподобность или расплывчатое объяснение причин полученной травмы со стороны пациента и/или опекуна

Частые визиты в отделения скорой помощи при обострении хронического расстройства, несмотря на соответствующий план лечения и наличия адекватных ресурсов

Отсутствие попечителя, когда пациент с функциональной недостаточностью приходит на прием к врачу

Результаты лабораторных исследований, которые несовместимы с историей заболевания

Нежелание опекуна принять медицинскую помощь на дому (например, визиты патронажной сестры) либо оставить пожилого пациента наедине с лечащим врачом

Врачам рекомендуется принять во внимание плановый опросник (рекомендуемый American Medical Association) или рутинный скрининг для пожилых людей для выявления жестокого обращения с ними (рекомендовано Объединенной комиссией, Национальным центром по жестокому обращению с пожилыми людьми и Национальной академией наук). Обычный врачебный опрос основан на возрастающих подозрениях и включает несистематическое интервьюирование о возможном жестоком обращении с пожилыми людьми. Рутинный скрининг включает систематическое использование инструментов, которые были проверены в учреждениях первичной медицинской помощи, например опросник Elder Abuse Suspicion Index (EASI ©), состоящий из 6 вопросов.

Если врач подозревает жестокое обращение с пожилым пациентом, он должен хотя бы немного побеседовать с пациентом наедине. Другие заинтересованные лица также следует опросить раздельно. Опрос пациента может начинаться с общих вопросов о чувстве безопасности, но должен включать прямые вопросы о возможном ненадлежащем уходе (например, о физическом насилии, ограничениях, пренебрежении). Если подтверждается факт жестокого обращения, должно учитывать характер, частоту и серьезность случаев, приведших к злоупотреблениям. Следует также искать обстоятельства, провоцирующие жестокое обращение (например, алкогольная интоксикация).

Должны быть оценены социальные и финансовые ресурсы пациента, поскольку они влияют на управленческие решения (например, наличие жилищных условий, наем профессионального попечителя). Эксперт должен спросить, имеет ли пациент членов семьи или друзей, которые могут и готовы опекать, выслушивать его и ему помогать. Если финансовые ресурсы адекватны, но основные потребности не удовлетворяются, эксперт должен определить, по какой причине это происходит. Оценка этих ресурсов также может помочь определить факторы, способствующие проявлению жестокого обращения (например, финансовое давление, финансовая эксплуатация пациента).

В беседе с семейным опекуном следует избегать конфронтации. Эксперт должен выяснить, являются ли обязанности опекуна обременительными для члена семьи, и, при необходимости, признавать его сложную роль. Опекуна опрашивают о последних стрессовых событиях (например, утрата, финансовое давление), болезни пациента (например, необходимость в организации ухода, прогноз) и о причине любой из недавних травм.

В небольших сообществах, включая провинциальные города и племенные сообщества, для сохранения конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни при скрининге и реагировании на подозреваемое жестокое обращение с пожилыми людьми, должны быть разработаны дополнительные протоколы, потому что пациенты, лица, совершившие насилие, попечители, медицинский персонал и интервенционные специалисты часто знакомы друг с другом. Предполагается, что следование этим протоколам во время собеседования будет способствовать информированию жертв.

Для выявления признаков жестокого обращения с пожилыми людьми следует тщательно обследовать пациента, желательно при первом посещении (см. таблицу Признаки жестокого обращения с пожилыми людьми Признаки жестокого обращения с пожилыми людьми ). Врачу, возможно, потребуется помощь доверенного члена семьи или друга пациента, службы социальной защиты, или, в некоторых случаях, правоохранительных органов, чтобы побудить лицо, осуществляющее уход, или пациента на проведение оценки. При установлении или подозрении на факт жестокого обращения в большинстве штатов США считается обязательным обращение в Службу социальной защиты взрослого населения.

Следует оценить когнитивную функцию, например, с использованием «Краткой шкалы оценки психического статуса» (Professional.see Fig. # on p. # Исследование психического статуса Исследование психического статуса ). Когнитивные нарушения являются фактором риска для применения насилия по отношению к пожилым людям и могут повлиять на достоверность истории и способность пациента принимать управленческие решения.

Должны быть оценены настроение и эмоциональный статус. Если пациент чувствует себя подавленно, испытывает чувства стыда, вины, беспокойства, страха или гнева, то должны быть изучены причины, лежащие в основе этих эмоций. Если пациент минимизирует или рационализирует напряженность в семье или конфликт, либо не желает обсуждать проявления насильственных действий, эксперт должен определить, является ли это признанием или принятием пациентом сложившейся ситуации.

Должен оцениваться функциональный статус, в т.ч. возможность осуществлять повседневную деятельность Трудовая терапия (ТТ) Трудотерапия фокусируется на самопомощи и совершенствовании тонкой координации мышечной и суставной моторики, особенно верхних конечностей. В отличие от физической терапии, которая сосредоточивается. Прочитайте дополнительные сведения , необходимо отметить любые физические ограничения со стороны пациента, которые снижают степень его самозащиты. Эксперт должен определить, имеет ли настоящий опекун достаточно эмоциональных, финансовых, материальных и интеллектуальных способностей для выполнения этой задачи. В противном случае должен быть назначен новый опекун.

Должны быть найдены все расстройства, вызванные или усугубленные применением насильственных действий.

В качестве необходимых мер для идентификации и документирования случаев насилия проводятся визуализация и лабораторные тесты (например, электролиты для определения степени гидратации, альбумин для определения пищевого статуса, уровни лекарств для документирования соблюдения предписанной схемы приема лекарств).

Медицинские записи должны содержать полный отчет по действительному или предполагаемому жестокому обращению, предпочтительно со слов самого пациента. В отчет должно быть включено подробное описание любых повреждений, подтвержденное фотографиями, рисунками, рентгенограммами и другой объективной документацией (например, результатами лабораторного тестирования). Должны документироваться конкретные примеры того, как не соблюдаются оговоренные планы лечения, основанные на расчете ресурсов.

Прогноз при жестоком обращении с пожилыми людьми

Пожилые люди, которые являются жертвами жестокого обращения, подвержены высокому риску смерти. В большом 13-летнем продольном исследовании проживающих самостоятельно взрослых старше 65 лет, которые обращались в службы защиты в связи с жестоким обращением, эксплуатацией или пренебрежением, выживаемость составила 9% по сравнению с 40% для представителей контрольной группы, которые не обращались за помощью по этим причинам или в связи с пренебрежением собой. Многофакторный анализ подтвердил действие насилия как изолированного фактора (1 Справочные материалы Термин «жестокое обращение с пожилыми людьми» обозначает физическое или психологическое насилие, пренебрежение к нуждам или личности пожилых, а также финансовые злоупотребления по. Прочитайте дополнительные сведения ).

1. Lachs MS, Williams CS, O'Brien S, et al: The mortality of elder mistreatment. JAMA, 280(5):428-32, 1998. doi:10.1001/jama.280.5.428

Лечение жестокого обращения с пожилыми людьми

Наиболее эффективным считается групповое междисциплинарное участие с привлечением врачей, медсестер, социальных работников, юристов, должностных лиц правоохранительных органов, психиатров и других специалистов-практиков. Должны быть оценены все предпринятые ранее меры (например, постановление суда о защите), причины их неисполнения, чтобы избежать повторения ошибок.

Если пациент находится в непосредственной опасности, врач должен рассмотреть вопрос о госпитализации, вмешательстве правоохранительных органов или переселении пациента в безопасное место. Пациента следует информировать о причинах и возможных последствиях каждого предложенного варианта.

Если пациент не находится в непосредственной опасности, должны быть приняты меры по снижению риска, но не так срочно. Выбор меры зависит от намерения правонарушителя причинить какой-либо вред пациенту. К примеру, если член семьи дает пациенту слишком много лекарств, потому что указания врача неправильно поняты, требуется только, может быть, лишь одно вмешательство – дать более четкие инструкции. Преднамеренная передозировка требует более интенсивного вмешательства.

В целом, меры должны быть адаптированы к каждой ситуации. Мероприятия могут включать в себя:

Образование с учетом культурных особенностей (например, разъяснение потерпевшим понятия жестокого обращения и доступных возможностей, помогая им разработать планы по обеспечению безопасности)

Посттравматическая психологическая поддержка (например, краткосрочная или долгосрочная психотерапия для жертвы и, возможно, семьи, которая выявляет и рассматривает конкретные травмы и роль травм в жизни человека)

Правоохранительные и судебные вмешательства (например, задержание лица, совершившего преступление, изменение порядка опеки, оказание правовой поддержки, в т ч юридической и правоохранительной помощи по защите финансовых активов)

Помощь в предоставлении альтернативного жилья (старшего по дому или подъезду, размещение в доме престарелых)

Направление в специализированные службы для обеспечения базовой поддержки (например, помощь с транспортировкой и продовольственная помощь) и уменьшения социальной изоляции

Если жертвы жестокого обращения способны принимать решения, они должны помочь определить приемлемое для себя вмешательство. Если нет, то решение принимается совместно в идеале с попечителем или объективным опекуном или с органами социальной защиты. Решения основываются на выявлении тяжести совершенного насилия, оценки образа жизни потерпевшего и юридических последствий совершенного насилия. Каждый случай должен тщательно контролироваться.

Выступая в качестве членов междисциплинарной команды, медсестры и работники социальных служб могут помочь предотвратить жестокое обращение с лицами пожилого возраста и контролировать результаты. Как члены междисциплинарной группы, медсестра и социальный работник могут не только предотвратить жестокое обращение с пожилыми людьми и контролировать результаты принятых мер, но и быть гарантами того, что соответствующая информация точно фиксируется, соответствующие стороны находятся в контакте и получают информацию и необходимая помощь доступна 24 часа в сутки.

Повышение квалификации по поводу предотвращения жестокого обращения с пожилыми людьми должно быть доступно для всех медсестер и социальных работников ежегодно. В некоторых штатах получение образования о жестоком обращении с детьми является обязательным для лицензирования врачебной практики, сестринского дела и социальной работы. Однако получение профессионального образования по поводу жестокого обращения с пожилыми людьми утверждено только в нескольких штатах.

Все штаты США требуют, чтобы подозреваемое или подтвержденное насилие в заведении было заявлено, и большинство штатов требуют, чтобы также сообщалось о случаях жестокого обращения в доме. Все штаты США имеют законы, защищающие права и предоставляющие услуги для уязвимых групп людей, недееспособных или взрослых инвалидов.

В более, чем 75% американских штатов назначенным органом для получения информации о случаях насилия является Департамент государственной социальной службы (Служба защиты взрослых). В остальных штатах назначенным органом является государственный аппарат по проблемам старения. Следует вступить в контакт с местным аппаратом омбудсмена по долгосрочному уходу по поводу злоупотреблений в пределах заведения. Номера телефонов этих учреждений и офисов в любой части США можно получить, обратившись в организацию Eldercare Locator (800-677-1116 или www.eldercare.gov) или в Национальный центр по жестокому обращению с пожилыми людьми (855-500-3537 или www.ncea.acl.gov), указывая округ и город проживания пациента или zip-код. Практические врачи должны быть ознакомлены со сборником судебных решений и проведением процедур для их собственных штатов.

Опекуны физически или умственно отсталых пациентов пожилого возраста могут быть не в состоянии обеспечить надлежащий уход или могут не осознавать, что их поведение порой граничит со злоупотреблениями. Такие опекуны могут быть настолько погружены в исполнение своих обязанностей по уходу, что становятся социально изолированными, и возникает недостаток круга прав (точек критериев) для того, что представляет собой нормальный уход. Пагубные последствия бремени опекуна Последствия ухода Семейные попечители играют ключевую роль в смещении на более поздний период сроков направления в отделения социального ухода или стационар (институционализацию) хронически больных людей пожилого. Прочитайте дополнительные сведения , в том числе депрессия, увеличение связанных со стрессом расстройств и сокращение социальных контактов, документально подтверждены. Врачам необходимо разъяснять опекунам негативные последствия такого характера ухода за пожилыми. Услуги, помогающие опекунам, включают ежедневный уход, организацию программ и обеспечение ухода на дому. Семьи должны быть сориентированы на получение таких услуг, используя специальную программу поиска пунктов оказания помощи пожилым людям (Eldercare Locator – 800-677-1116 или www.eldercare.gov) или обращаясь в Национальную ассоциацию агентств по проблемам старения (National Association of Area Agencies on Aging) (202-872-0888 или www.n4a.org).

Предотвращение жестокого обращения с пожилыми людьми

Врач или иной медицинский практик может являться единственным лицом, с которым потерпевший общается чаще, чем с правонарушителем, и поэтому медработники должны быть бдительными для выявления факторов риска и установления признаков насилия Объективное обследование Термин «жестокое обращение с пожилыми людьми» обозначает физическое или психологическое насилие, пренебрежение к нуждам или личности пожилых, а также финансовые злоупотребления по. Прочитайте дополнительные сведения . Признание ситуации ситуацией высокого риска может предотвратить факт жестокого обращения с пожилым человеком, например, когда у немощного или имеющего когнитивные расстройства человека опекуном является человек с историей наркомании, насилия, психического расстройства или запятнанной социальной репутацией. Врачам следует обращать особое внимание, когда немощный пожилой человек (например, с недавней историей инсульта или вновь диагностированного состояния) выписывается из лечебного заведения и попадает в тяжелые домашние условия. Врачи также должны помнить, что правонарушители и жертвы, возможно, не будут соответствовать стереотипам.

Пожилые люди часто соглашаются проживать совместно с членами семьи, которые имеют проблемы с алкоголем, наркотиками или серьезные психические расстройства. Также и член семьи может быть выписан из психиатрической больницы или другого похожего заведения и начать проживать в доме пожилого человека, создавая таким образом угрозу правонарушения для пожилого родственника. Поэтому врачам следует давать пациентам советы по имеющимся условиям жизни, особенно если в отношениях в прошлом имелись напряженные ситуации.

При отборе и найме на дом сотрудников по уходу должны учитываться как дополнительные соображения официальных учреждений обслуживания, так и неформальные частные договоренности. Небольшая, но значимая часть пациентов, составляющая отчеты по оценке работы сиделок или помощников по дому, выражает обеспокоенность случаями воровства, отсутствия заботы или жестокого обращения. Отбор и подготовка соответствующих работников могут помочь в предотвращении плохого обращения.

Сами пациенты также могут активно уменьшить риск злоупотреблений по отношению к себе, например путем поддержания социальных связей, расширением социальных и местных контактов. Они должны быть обучены тому, что до подписания каких-либо документов, относящихся к месту проживания или по поводу лица, которое решает за них финансовые проблемы, необходимо обратиться за юридической консультацией.

Дополнительная информация

Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

National Center on Elder Abuse (CEA): Publications: информация о работе по предотвращению насилия по отношению к пожилым людям, в том числе публикации о службах защиты для взрослых, органах опеки и попечительства, законах и законодательстве, вопросах культуры, а также обучении и профессиональном развитии