Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему: Субдурально-эпидуральная анестезия в клинической практике
Оглавление диссертации Каргин, Александр Николаевич :: 2002 :: Москва
ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Краткая характеристика истории методов центральной сегментарной анестезии.
1.2. Сравнительный клинический анализ спинномозговой и эпидуральной анестезии.
1.3. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов для центральных сегментарных блокад.
ГЛАВА II. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ, ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, МЕТОДИК АНЕСТЕЗИИ И МЕТОДОВ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
2.1 .Общая характеристика больных и операций.
2.2.Терминологическое обоснование методики анестезии.
2.3.Методика субдурально-эпидуральной анестезии.
2.4.Характеристика методов исследований.
ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ СУБДУРАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ.
3.1. Некоторые вопросы теории субдурально-эпидуральной анестезии.
3.2. Субдурально-эпидуральная анестезия при оперативном лечении суставов нижних конечностей.
3.3 Субдурально-эпидуральная анестезия при оперативном лечении органов мочеполовой системы малого таза.
Введение диссертации по теме "Анестезиология и реаниматология", Каргин, Александр Николаевич, автореферат
Актуальность темы. Различные варианты местного обезболивания в последние годы подвергаются постоянному анализу во многих клинических центрах страны и за рубежом [1; 20; 61; 85]. Притягательность местной анестезии заключается в ее "физиологичности", если можно так говорить о методах, применяемых при оперативном лечении больных. Именно местный анестетик, подведенный к рецепторам или нервным проводникам, прерывает афферентные ноцицептивные реакции и этим обеспечивает полную блокаду информации о боли ещё до поступления ев в центральную нервную систему [9; 51; 56]. Следует подчеркнуть, что местное обезболивание занимает особое положение в отечественной анестезиологии. Своим рождением этот вид анестезии обязан России, где еще в 1884 году отечественный врач В.К.Анреп предложил применять кокаин с целью обезболивающих блокад [19].
В годы Великой Отечественной войны под местной инфильтрационной анестезией на различных этапах медицинской эвакуации получали оперативное лечение более 70% раненых [8; 41; 35]. Однако с конца 40-х годов интерес к методам местного обезболивания значительно уменьшился [71]. Бурное развитие и совершенствование общей анестезии значительно потеснило частоту применения местного обезболивания в клинической практике [59]. Это подтверждается и незначительным количеством публикаций в отечественной литературе в эти годы по вопросам местной анестезии [13; 36].
В то же время анализ опыта медицинского обеспечения локальных войн и различных катастроф последних лет убедительно показал, что методы местного обезболивания не потеряли своего значения [22; 72; 73; 23; 48]. В структуре методов анестезиологической помощи при боевых действиях в Афганистане, Чечне местная анестезия достигала 50% от числа всех видов обезболивания [2; 39; 40]. При оказании медицинской помощи при катастрофе в Армении получены аналогичные результаты [5; 38].
В последние годы значительно возрос интерес клиницистов к методам местного обезболивания, основанным на подведении местных анестетиков к структурам спинного мозга или нервным стволам непосредственно выходящим из спинного мозга [3; 4; 18; 49]. В современной клинической практике и научной литературе эти методы определяются как спинномозговая или эпидуральная анестезия соответственно [12; 17]. Эти методы изначально получили достойную оценку и были подвергнуты углублённому научному изучению [43; 78].
К настоящему времени отчетливо проявились ряд негативных сторон этих методов [100]. Спинномозговая анестезия, обеспечивая достаточную глубину анальгезии, мышечную релаксацию, блокаду афферентно-эфферентных вегетативных реакций, ограничена в сроках своей эффективности, т.к. допускает, как правило, однократное введение анестетика [97; 99].
В противоположность спинномозговой, продлённая эпидуральная анестезия позволяет многократно вводить местный анестетик, но не обеспечивает достаточную анальгезию и мышечную релаксацию при травматичных операциях [61; 62].
В этой связи в последние годы появилось, часто в дискуссионном плане, ряд сообщений о возможном совместном применении у больных при оперативном лечении спинномозговой и эпидуральной анестезии, что должно нивелировать отрицательные стороны этих методов [24; 28; 60; 90; 91]. Зарубежные фирмы освоили выпуск специальных наборов для спинально-эпидуральной анестезии.
В литературе мы не нашли глубоких научно-обоснованных публикаций по совместному применению эпидуральной и спинальной анестезий при операциях. Отсутствует терминологическое определение этого метода обезболивания, показания и противопоказания к применению, методическая обоснованность, влияние комбинированной эпидурально-спинальной анестезии на показатели центральной гемодинамики, газового гомеостаза, кислотно-основного состояния, функциональной активности печени, почек. Отмеченное выше позволило определить объективную актуальность и необходимость проведенного исследования.
• изучить методику совместного применения спинномозговой и эпидуральной анестезий у больных при ряде оперативных вмешательств,
• исследовать влияние её на некоторые показатели кровообращения и метаболизма;
• оценить эффективность и определить место в современной анестезиологии.
В соответствии с целями были определены следующие задачи исследования:
- внедрить и совершенствовать методику совместного применения спинномозговой и эпидуральной анестезий при Оперативном лечении больных в госпитале;
- изучить последовательность введения, дозировку и продолжительность действия применённых местных анестетиков;
- исследовать степень и величину изменений у больных показателей внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, газов крови, кислотно-основного состояния, электролитного равновесия, функциональной активности печени и почек при проведении субдурально-эпидуральной анестезии;
- определить терминологическую характеристику изучаемого метода анестезии.
Научная новизна исследования:
1. Впервые на основании анализа клинических наблюдений проведено сравнительное научное исследование совместного применения спинномозговой и эпидуральной анестезии при операциях на нижних конечностях и органах малого таза.
2. Сформулировано терминологическое определение данного метода обезболивания как субдурально-эпидуральная анестезия.
3. Высказаны теоретические соображения о механизмах действия местных анестетиков при их субдуральном введении.
4. Определено влияние совместного применения растворов анекаина субдурапьно и лидокаина эпидурапьно на гемодинамику, дыхание, некоторые показатели водно-электролитного и кислотноосновного баланса, функциональной активности печени, почек и белкового равновесия.
5. Обосновано расширение показаний для применения субдурально-эпидуральной анестезии при операциях у больных на тазобедренных и коленных суставах, а так же гинекологических, проктологических и урологических заболеваниях.
Клиническое изучение субдурально-эпидуральной анестезии позволило определить показания к применению метода.
Доказана безопасность методики, возможность применения ев при операциях у лиц пожилого возраста, имеющих в большинстве случаев сопутствующие и конкурирующие заболевания.
Доказано, что данная методика не оказывает существенного негативного влияния на внешнее дыхание, что позволяет применять ев в режиме самостоятельного дыхания.
Применение методики значительно расширяет возможности оперативного лечения больных старше 70-80 лет.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Совместное применение спинномозговой и эпидуральной анестезий эффективно защищает организм от хирургической агрессии без угнетения адаптационных и компенсаторных реакций и оказывает минимальное отрицательное воздействие на дыхание, кровообращение, некоторые функции печени и почек.
2. Применение СЭА позволяет выполнять сложные оперативные вмешательства на нижних конечностях и органах малого таза в режиме самостоятельного дыхания.
3. Разработанная в исследовании методика обеспечивает адекватную антиноцицептивную блокаду не только в интраоперационном, но и в послеоперационном периоде у больных.
4. Терминологически методику комбинированной спинномозговой и эпидуральной анестезии следует определить как субдурально-злидуральная анестезия, сокращенно СЭА.
Апробация и реализация результатов работы.
По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ. Внедрено одно рационализаторское предложение.
Результаты исследований обсуждались на сессии научного общества анестезиологов и реаниматологов Москвы и Московской области (2000 г.), на 3-й научно-практической конференции 574 военного клинического госпиталя, итоговой конференции врачей Главного военного клинического госпиталя имени Н.Н.Бурденко (1999г.).
Результаты работы применяются в клинической практике 3 Центрального госпиталя имени А.А. Вишневского, 2 Центрального военного клинического госпиталя им. П.В.Мандрыка, при чтении лекций и проведении практических занятий со слушателями кафедры хирургии Центрального института усовершенствования врачей МО РФ.
Заключение диссертационного исследования на тему "Субдурально-эпидуральная анестезия в клинической практике"
1. Внедрение и совершенствование метода субдурально-эпидуральной анестезии в клиническую практику позволяет расширить показания и улучшить исходы лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими и конкурирующими заболеваниями при операциях на органах малого таза и суставах нижних конечностей.
2. Субдурально-эпидуральная анестезия, выполненная на одном уровне, в два этапа, дробным, последовательным введением местного анестетика анекаипа субдурально и эпидурально, обеспечивает адекватную защиту организма больных от хирургической агрессии с глубокой аналгезией, миоплегией и нейровегетативной защитой.
3. При проведении субдурально-эпидуральной анестезии у больных достигается "мягкий", гемодинамический режим кровообращения по гипокинетическому типу с умеренной вазоплегией, брадикардией, отсутствием перенапряжения насосной функции сердца и уменьшением перфузионного давления в операционной ране, способствует уменьшению интраоперационной кровопотери.
4. Развитие субдурально-эпидуральной анестезии сопровождается умеренным снижением частоты дыхания, величины дыхательного обьёма и минутной вентиляции лёгких с одновременным снижением напряжения кислорода и увеличением напряжения углекислого газа в крови при сохранённом на уровне физиологической нормы общего содержания кислорода крови (стабильные показатели оксигемоглобина крови).
5. Терминологической основой определения метода следует считать место введения местного анестетика по отношению к твёрдой мозговой оболочке спинного мозга. Это позволяет определить метод как субдурально-эпидуральная анестезия (СЭА). В классификационных схемах СЭА должна занимать промежуточное положение мееду общей и местной (проводниковой) анестезиями.
1. Субдурально-эпидуральная анестезия является методом выбора при операциях на нижних конечностях и мочеполовых органах малого таза. Она особенно показана больным пожилого и старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими и конкурирующими заболеваниями.
2. При проведении СЭА целесообразно применение гипербарических растворов местных анестетиков типа 0,5% раствора анекаина. Ог изобарических растворов местных анестетиков следует воздержаться.
3. При операциях на тазобедренных суставах продолжительностью 100 - 120 мин достаточно введения субдурально анекаина в дозе 20 мг, при более продолжительном вмешательстве дополнительно эпидурально вводится анекаин суммарно в дозе 2060 мг. Показаниями для дополнительного эпидурального введения анекаина служат клинические проявления болевой реакции у больных.
4. При операциях на мочеполовых органах малого таза анекаин в дозе 15 - 20 мг вводится эпидурально через 15-20 мин после субдурального введения препарата без появления клинических признаков реакции больных на боль.
5. Учитывая плегическое действие СЭА на сосудистый тонус, инфузионную терапию во время оперативных вмешательств следует проводить в режиме гиперволемии, превышая обьём инфузий над потерями на 200 - 300 %%.
6. Отсутствие выраженного уменьшения у больных общего содержания кислорода в крови позволяет проводить некоторые оперативные вмешательства (операции на органах малого таза и суставах нижних конечностей) в условиях самостоятельного дыхания кислородно-воздушной смесью с 02 40-50%.
7. При мониторинге у больных системы кровообращения при операциях в условиях СЭА следует особое внимание обращать на частоту сердечных сокращений (пульс), не допуская опасной брадикардии.
8. При проведении СЭА уменьшается у больных перфузионное давление, что приводит к снижению обьёма интраоперационной кровопотери и позволяет выполнить некоторые опер? ивные вмешательства на тазобедренных суставах и органах малого таза без переливания донорской крови и эритроцитсодержащих растворов.