Записки хирурга: варикозная болезнь: немного об ЭВЛК и ушах Микки-Мауса…

Эндовенозная лазерная флебокоагуляция (ЭВЛК, англ. EVLO) – современная малоинвазивная процедура в арсенале хирурга, имеющая несколько существенных преимуществ по сравнению с хорошо известными радикальными операциями. Офисная процедура: минимум боли, минимум осложнений (послеоперационных гематом практически нет, минимальный риск повреждения прилежащих к вене анатомических структур), местная инфильтрационная анестезия (никаких СМА и наркозов), выписка из стационара (амбулаторного кабинета) «на своих ногах» в день операции, косметический эффект: минимум разрезов, только небольшие проколы для минифлебэктомии), удобство в поиске, визуализации и ликвидации (пункционной лазерной коагуляции) всех несостоятельных перфорантных вен, возможность адекватной флебодеструкции в условиях осложнённой варикозной болезни (трофические язвы, липодерматосклероз). О преимуществах можно говорить долго. К настоящему времени в высокоразвитых странах мира технологии процедуры отработаны, хорошо изучены возможные осложнения (поскольку первые публикации появились ещё в начале 90-х гг.). В нашей стране процедура проходила и проходит своеобразную эволюцию, постоянное совершенствование из года в год, из хирургической школы к школе, стартовав приблизительно с начала двухтысячных годов. Единой остаётся главная идея: постоянная облитерация обработанной вены в результате воздействия высокоэнергетического лазерного излучения из просвета вены (термическое воздействие на эндотелий с последующим склерозом и полной окклюзии просвета вены).

К настоящему времени сформированы некоторые принципиальные условия, необходимые для адекватного достижения успеха данной процедуры:

Длина волны лазерного излучения должна быть такова, чтобы излучение больше поглощалось водными структурами биологической ткани и меньше поглощалось другими хроматофорами (для этого лучше подходит длина волны около 1,5 мкм).
Радиальные световоды (радиальная эмиссия позволяет добиться коагуляции коллагена венозной стенки при меньшей энергии излучения, снизить мощность излучения и, как следствие, уменьшить болевой синдром, циркулярно обработать весь просвет вены без перфораций.)
Тумесценция (tumescence) (с целью адекватной анестезии, защиты прилежащих к вене анатомических структур, обжатия вены вокруг световода) (УЗ-контроль обязателен, доставка раствора при помощи помпы желательна)
В состав тумесцентного раствора должен входить анестетик пролонгированного действия для обеспечения комфортного интра- и послеоперационного периода в условиях хирургии одного дня (92% пациентов не нуждаются в анальгетиках после операции)
Адекватное термическое воздействие на венозную стенку напрямую влияет на эффективность её абляции: расчёт показателя LEED (linear endovenous energy density, J\sm) – линейное распределение энергии, Дж\см (переменные: диаметр вены, скорость извлечения световода, тип световода (радиальный или торцевой))
Адекватный интраоперационный сонографический контроль (обязательное наличие в операционной современной УЗ-аппаратуры ).
По данным литературы кратность гепаринопрофилактики (фрагмин 2500 Ед) более 3 малоэффективна.
Наличие специальных пункционных наборов либо инструментов для венесекции.

Безусловно, есть множество и других условий.

Алгоритм выполнения ЭВЛК при варикозной болезни нижних конечностей:

Предоперационная УЗ-диагностика и дермальная маркировка.
Гепаринопрофилактика.
Эндовенозное проведение световода и его позиционирование (УЗ интраоперационный контроль).
ЭВЛК (лазерная деструкция перфорантов по показаниям).
Минифлебэктомия (при помощи крючков-флебоэкстракторов Мюллера-Варади).
Эластическая компрессия конечности.

«Причём здесь уши Микки Мауса?» – спросите Вы, прочитав первую часть статьи. Дело в том, что основная сосудистая триада в зоне сафено-феморального соустья (СФС) при интраоперационном УЗИ напоминает Микки-Мауса: голова – это общая бедренная вена, латеральное ухо (по отношению к пациенту) Микки-Мауса – пульсирующая бедренная артерия, медиальное ухо – большая подкожная вена (БПВ). После, например, удаления БПВ нарушается целостность СФС – на изображении отсутствует латеральное ухо Микки. Иногда бедренная артерия очень близко (интимно) прилегает к стенке БПВ («уши Микки-Мауса» находятся рядом), что заставляет хирурга ввести больше тумесцентного раствора под вену для лучшей гидропрепаровки.

Ориентиром для проведения ЭВЛК является эпигастральная вена, впадающая в БПВ: конец световода должен доходить до этой зоны и именно отсюда должно начинаться лазерное воздействие на БПВ. Важно визуализировать иные возможные источники рефлюкса, например несостоятельность вен нижней части живота и таза, бедренных перфорантов или вены Giacomini.

Хирургу важно с помощью УЗИ контролировать анатомические структуры во время ЭВЛК во время всей операции. Важно обнаружить несостоятельность клапана дополнительной передней подкожной вены (v. saphena accessoria anterior) (около 60% случаев), которая лежит латерально от БПВ и часто связана с глубокими венами в нижней части бедра. Очень часто бывает, что в дооперационном обследовании указано на несостоятельность клапанов БПВ, варикозное расширение последней, а когда начинаешь сам смотреть пациента на до- или интраоперационном УЗИ, оказывается, что за БПВ специалист, выполнявший УЗИ, принял варикозно изменённую v. saphena accessoria anterior. Сама БПВ не изменена и здорова. В финале такие случаи могут приводить к неэффективным операциям. Интраоперационный УЗ-контроль чрезвычайно важен ещё и по другим причинам. Например, для предотвращения проникновения световода через перфорантные вены в систему глубоких вен (конец световода при этом может выходить в области СФС). Нетрудно догадаться, что в таком случае осложнение после операции ЭВЛК может носить ятрогенный характер. Поэтому применение ЭВЛК без постоянного УЗ-контроля не просто нежелательно, а недопустимо. Если в операционной нет УЗ-аппарата, о проведении ЭВЛК лучше забыть, несмотря на наличие даже самого современного лазерного оборудования.

Лазер - для многих это слово кажется волшебным и загадочным… Врач-хирург должен использовать объективные свойства имеющихся в арсенале способов воздействия, не увлекаясь околомедицинскими или иными инсинуациями. Реализованные в малоинвазивной операции (процедуре) ЭВЛК свойства фотовоздействия сегодня оправдывают экономические затраты на закупку и амортизацию лазерного и иного оборудования. Прежде всего, речь идёт о стационарсберегающих технологиях, реализуемых посредством внедрения ЭВЛК.

📎📎📎📎📎📎📎📎📎📎